《眼科新进展》  2018年2期 139-142   出版日期：2018-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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577 nm阈下微脉冲激光治疗黄斑中心凹渗漏的慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变


    中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是临床常见的视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）功能障碍引起视网膜神经上皮层局限性浆液性脱离的脉络膜视网膜病变^［1］。目前其发病机制仍不清楚，主要认为与脉络膜血管高通透性、脉络膜血管自动调节功能受损、RPE水平“泵功能”不足和屏障功能损害有关^［2-3］。多数CSC患者急性发病后自行好转，视力多可恢复正常。但有33%~50%的患者病程迁延不愈，视力下降、视物变形、对比敏感度下降等视功能改变可持续存在，病变区域弥漫性RPE失代偿，光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT)检查有明确浆液性脱离，则定义为慢性CSC。这部分患者病变多较严重，常伴有永久性视力下降，长期迁延不愈可继发脉络膜新生血管^［4-5］。目前，国际上对慢性CSC病程持续时间的定义尚不统一，有3个月^［6］和6个月^［7］之分，在本研究中我们把病程超过3个月者划分为慢性CSC。
    国内外针对CSC的治疗方法主要有传统氩激光光凝、光动力治疗及阈下微脉冲激光等^［8-11］。但是传统氩激光可引起中心或旁中心暗点、对比敏感度下降、偶发的黄斑损伤及继发脉络膜新生血管等一系列并发症；光动力治疗费用昂贵，可引起RPE萎缩、短暂的中心暗点或脉络膜灌注不足^［12-13］等；阈下微脉冲激光使用一系列重复的、低能量脉冲取代单一的、高峰值功率的脉冲来输送治疗所需的能量，且只局限于RPE的光热效应，保护了视网膜神经上皮层^［14-15］，且阈下微脉冲激光不会引起通过临床检查而检出的视网膜内损伤，是一个很有前景的激光疗法，同时也是全球眼底病学者普遍感兴趣的一个专题^［16］。本研究旨在观察577 nm阈下微脉冲激光对病灶局限于黄斑中心凹的慢性CSC的疗效。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取2016年6月至2017年3月在川北医学院附属医院眼科确诊为黄斑中心凹渗漏的慢性CSC患者12例12眼纳入本研究。所有患者均接受一系列眼部检查，包括眼底检查、频域OCT（spectral domain OCT，SD-OCT）、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）、吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）等。纳入标准：FFA示病灶在黄斑中心凹的慢性CSC患者。本研究使用的慢性CSC的定义基于当前可用的文献，将以下特征考虑在内：SD-OCT显示黄斑区有特发性浆液性神经上皮层脱离；在FFA和ICGA显示的RPE水平上有一个焦点或多灶弥漫性渗漏；视力下降和（或）浆液性视网膜脱离大于3个月。排除标准：使用外源性糖皮质激素；研究眼以前接受过任何针对CSC病变的治疗；合并其他眼部病变如糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎及遗传性眼病等。
1.2　方法　所有患者均使用577 nm阈下微脉冲激光（Supra Scan，Quantel Medical，Cedex，法国）针对中期阶段ICGA上的强荧光灶或FFA上的“热点”区进行治疗。本研究采用覆盖性密集型微脉冲激光治疗，光斑之间没有间距。使用微脉冲模式时，激光能量由一系列重复性短脉冲输送。治疗光斑大小为100 μm，曝光时间设置为0.2 s，占空比设置为5%（一次短脉冲激光发射中，只有5%的激光在工作），激光作用时间为0.1 ms，间歇时间为1.9 ms。首先用足够的激光能量作用在病灶周围健康的视网膜上，直到出现一个刚好可视的淡灰白色光斑，然后降低能量到50%，此时为治疗能量。所有患眼的视网膜光凝均由同一医师完成。
1.3　观察项目　治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、6个月均行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）和SD-OCT检查。评估内容包括BCVA、黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）和视网膜下液（subretinal fluid，SRF）消退程度。CMT为黄斑中心凹直径1 mm范围内从内界膜表面至RPE层表面的平均视网膜厚度。若患者在接受激光治疗后第3个月，其SRF高度仍没有变化，则采用与初始治疗相同的激光参数对病灶部位进行追加治疗。
1.4　统计学分析　应用SPSS 22.0软件行数据分析，数据以均数±标准差表示，治疗前后的BCVA、CMT、SRF高度的比较采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般情况　12例连续随访的慢性CSC患者中共有12眼纳入到本研究，其中，男10例，女2例；年龄31～53（43.67±6.23）岁；病程3～36（11.00±12.06）个月。治疗后随访6个月，所有患眼均未见视网膜或脉络膜损伤。
2.2　BCVA　治疗前及治疗后不同时间点患者的BCVA（logMAR视力）变化见表1。患者接受577 nm阈下微脉冲激光治疗后1周与治疗前比较，BCVA差异没有统计学意义（P=0.569）。治疗后1个月、3个月、6个月患者BCVA与治疗前比较，差异均有统计学意义（P=0.040、0.013、0.016）。治疗后1个月、3个月、6个月患者BCVA与治疗后1周比较，差异均有统计学意义（P=0.014、0.007、0.007）；治疗后3个月、6个月BCVA与治疗后1个月比较，差异均无统计学意义（P=0.388、0.667）；治疗后6个月BCVA与治疗后3个月比较，差异无统计学意义（P=0.655）。末次随访时，12眼中6眼的BCVA提高了1行或以上（5眼提高了1行，1眼提高了2行），5眼保持原有视力，1眼下降了1行。
2.3　CMT　治疗前及治疗后不同时间点患者的CMT值变化见表1。与治疗前比较，患者接受577 nm阈下微脉冲激光治疗后1周、1个月、3个月、6个月CMT均显著下降，差异均有统计学意义（P=0.008、0.002、0.002、0.002）。治疗后1个月、3个月、6个月CMT与治疗后1周比较，差异均有统计学意义（P=0.004、0.004、0.005）；治疗后3个月、6个月CMT与治疗后1个月比较，差异均无统计学意义（P=0.333、0.752）；治疗后6个月CMT与治疗后3个月比较，差异无统计学意义（P=0.423）。
2.4　SRF　治疗前及治疗后不同时间点患者的SRF高度值变化见表1。与治疗前相比，治疗后1周SRF高度值即显著下降，差异具有统计学意义（P=0.006）。其中，11眼接受577 nm阈下微脉冲激光治疗后，其SRF高度均有一定程度下降，仅1眼SRF高度没有缓解且有所增加。治疗后1个月、3个月、6个月患者SRF高度值与治疗前比较，差异均有统计学意义（P=0.006、0.002、0.002）。治疗后1个月、3个月、6个月SRF高度值与治疗后1周比较，差异均有统计学意义（P=0.002、0.002、0.004）；治疗后3个月、6个月SRF高度值与治疗后1个月比较，差异均无统计学意义（P=0.225、0.173）；治疗后6个月SRF高度值与治疗后3个月比较，差异无统计学意义（P=0.916）。末次随访时，12眼中6眼的SRF已经完全消失，6眼仍然有SRF的积存，但较治疗前有缓解的趋势。



3　讨论
    微脉冲是一种短促高频的重复脉冲激光——在一个完整的激光曝光过程中包含了一系列微小可重复的“开关”脉冲。单个脉冲时间包括激光作用时间ON和间歇时间OFF，在激光作用时间，RPE细胞吸收激光，将激光光能转化为热能，在间歇时间，RPE细胞将吸收的热能进行局部扩散，从而使多余的热能向周围组织扩散，就不会形成像传统光凝治疗所产生的永久性视网膜损伤^［17］。此外，577 nm黄色激光被叶黄素吸收较少，因此可用于黄斑区疾病的治疗^［18］。阈下微脉冲激光作为一种精确、有效和安全的治疗手段，已逐渐成为众多脉络膜视网膜病变的有效治疗方式，其效力已被国内外多个临床研究所证实。微脉冲激光已用于糖尿病黄斑水肿的治疗，且疗效能与传统氩激光媲美^［19］。在2003年，Bandello等人首次提出使用阈下二极管微脉冲激光治疗CSC，5例患者接受阈下微脉冲治疗1个月后SRF完全吸收，且在4个月的随访中疗效稳定^［18］。目前，许多研究比较了半剂量维替泊芬光动力治疗和阈下微脉冲黄色激光对慢性CSC患者的疗效，证实了阈下微脉冲激光治疗慢性CSC的有效性^［20-21］。Scholz等^［10］报道使用阈下微脉冲激光治疗慢性CSC，治疗后5个月随访时，74%的患者激光治疗有效，甚至部分患者在治疗后1个月内能实现SRF的完全消退，同时没有发生任何临床检查能识别的医源性损伤。
    本研究中，患眼接受577 nm阈下微脉冲激光治疗后1周、1个月、3个月、6个月CMT值均显著下降，与治疗前相比，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。末次随访时，CMT值由治疗前的（432.42±134.17）μm减少到（248.75±36.06）μm。慢性CSC患者接受577 nm阈下微脉冲激光治疗后，SRF的临床缓解可以早到治疗后1周，治疗后1周，SRF高度值由治疗前的（213.58±132.60）μm减少到（159.00±89.41）μm，差异具有统计学意义（P=0.006）。治疗后1个月SRF高度值与治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.002），此时6眼的SRF已经完全消失，6眼仍然有SRF的积存。治疗后3个月、6个月SRF高度值与治疗后1个月比较，差异均无统计学意义（P=0.225、0.173），表明大部分CSC患者在接受激光治疗后1个月内效果明显，SRF高度值显著下降；1个月以后，SRF高度值变化缓慢。Lanzetta等^［22］研究纳入24眼接受阈下微脉冲激光治疗的CSC患者，平均随访14个月，结果示，67%的患眼在治疗后1个月SRF明显缓解，在随访结束时，75%的CSC患眼SRF缓解，与本研究结果一致。已有研究报道慢性CSC患者接受阈下微脉冲激光治疗后6个月，55%的患眼SRF已经完全消失，45%的患眼SRF部分缓解^［15］。本研究末次随访时，6眼（50%）的SRF已经完全消失，6眼（50%）仍然有SRF的积存，但较治疗前有缓解的趋势。
    使用577 nm阈下微脉冲激光治疗后，纳入本研究的患者BCVA有小幅度的提高。在接受激光治疗后6个月，患眼BCVA由治疗前的（0.27±0.08）logMAR提高到(0.19±0.11）logMAR，差异具有统计学意义（P=0.016）。本研究纳入的患者中有部分病程较长，黄斑区结构可能存在不可逆的损坏，从而阻碍视力的明显改善。然而，即使BCVA没有得到改善的患者也可能受益颇多，如进一步的视网膜萎缩得到预防，视功能也从而稳定，患者的浆液性视网膜脱离症状缓解^［23］等。
    传统激光和光动力治疗也是慢性CSC的有效治疗方法，然而，这两种治疗方式多有缺陷。传统激光光凝存在一定的术后并发症的风险，可引起症状性暗点、脉络膜新生血管、视网膜下纤维化、对比敏感度下降、激光瘢痕逐渐增大、疼痛及应激反应等^［8，24］。若渗漏点在黄斑中心凹，则传统激光的风险更高，甚至黄斑中心凹无血管区一度认为是传统激光的禁区。光动力治疗费用昂贵，可引起RPE萎缩、短暂的中心暗点或脉络膜灌注不足^［12-13］。阈下微脉冲激光有效治疗慢性CSC的同时更好地保护了患者的视功能。微脉冲激光的主要作用范围局限在RPE细胞，对邻近组织损伤小，治疗区视网膜不产生肉眼可见的激光斑，也不会产生视网膜或脉络膜上的任何瘢痕，减小了出现脉络膜新生血管等并发症的风险。临床研究中发现，行微脉冲激光治疗，患者疼痛的发生率也显著降低。
    综上所述，577 nm阈下微脉冲激光治疗黄斑中心凹渗漏的慢性CSC，疗效安全肯定，其具有损伤小、反应轻、视功能保护好、无疼痛等特点，在临床应用中显示出独特的优越性。本研究样本量相对较少，随访观察时间有限，有关577 nm阈下微脉冲激光治疗慢性CSC的长期疗效及影响疗效的相关因素尚需多中心、大样本、前瞻性的进一步研究。