《眼科新进展》  2018年2期 136-138   出版日期：2018-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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晶状体密度与超声乳化动力学参数的量化关系


    客观地量化白内障患者的晶状体密度值可以反映晶状体的混浊程度和视力损害的程度，对于术前的计划和安排具有十分重要的意义^［1-2］。以前评估晶状体密度的LOCSⅢ法具有主观性误差，手术者常常无法将其与手术参数联系起来。晶状体密度计（opacity lensmeter，OLM）和Pentacam测量的晶状体密度值作为一个客观的量化指标，能客观地反映晶状体核的混浊程度和视力损害的程度，为评估患者病情、诊断疾病、观察疾病演进，包括手术方案的制定、术中指导及随访提供了全面的、定量化的参考依据^［3］。而通过术前晶状体密度的测量，可预测白内障手术中所需要的超声能量和时间，完善超声乳化的术前准备、手术方案的指导和参数的设置^［1，4］。
    本研究术前分别利用OLM和Pentacam进行晶状体密度测量，通过对超声乳化动力学参数的观察，明确晶状体密度和术中的动力学参数之间的量化关系。
1　资料与方法
1.1　一般资料　本研究为前瞻性队列研究，收集2010年8月至2012年9月于中山市人民医院眼科诊断为单纯年龄相关性核性白内障的病例。入选标准^［5-6］：术前检查瞳孔直径能够散大到7 mm以上，角膜内皮细胞计数大于1500个·mm^-2，对入选的病例行常规眼科检查，包括裸眼视力、屈光状态、裂隙灯、眼压、眼底、IOL Master测量。本研究经中山市人民医院医学伦理委员会批准，所有患者阅读并签署手术知情同意书。排除标准^［3］：角膜瘢痕以及可能影响视力恢复的疾病、影响眼表状态的角膜上皮或基质营养不良、Fuchs角膜内皮营养不良、晶状体位置异常、过熟期白内障、既往有内眼手术史、其他影响本研究的眼部情况或全身疾病，如葡萄膜炎、青光眼、高度近视、年龄相关性黄斑变性、缺血性视神经病变等。
1.2　常规检查　对所有患者均行视力、裂隙灯显微镜、超声波（法国Quantel公司）、Pentacam（德国Oculus公司）、角膜内皮细胞计（日本Topcon公司）和人工晶状体度数测量的检查（德国Carl Zeiss公司）。Pentacam通过旋转扫描获得矩阵样数据点，并且生成三维图像，通过软件对收集数据进行计算分析得出各种参数。
1.3　观察指标
1.3.1　OLM测量晶状体密度　患者瞳孔直径散大至7 mm后，端坐于OLM（瑞士Interzeag公司）前，下颌放于颌托上，正视前方，注视视野中红色背景下的绿色视标，将绿色视标调至红色背景中央，按下测量键，OLM自动连续测量5次，并自动计算和打印晶状体密度值^［7］。
1.3.2　Pentacam检查　患者瞳孔直径散大至7 mm后，下颌固定于下颌托，额部贴紧额带。被检查眼注视指示灯，按仪器指导说明，采用成像质量（quality specification，QS）显示OK的检测报告数据。采用Enhanced dynamic模式扫描，扫描轴向为90°~270°，扫描时间0.3 s，叠加15次。记录经角膜顶点轴线上的晶状体前囊、前囊下皮质、前皮质、核、后皮质、后囊的密度值，并手动测量晶状体密度和晶状体厚度。用灰度值表示晶状体密度，0为完全透明，100为完全混浊不透光。间隔5 min，共检查3次，取平均值。
1.3.3　手术过程　手术由同一术者使用Infiniti视觉系统超声乳化仪及附件（美国Alcon公司）完成。术前10 min用5 g·L^-1爱尔凯因进行表面麻醉3次，常规消毒铺巾。（1）手术参数设置：灌注液瓶高110 cm；负压400 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；线性能量模式，能量上限100％；流量设置35 mL·min^-1；皮质抽吸负压500 mmHg，流量40 mL·min^-1。（2）手术步骤：采用3.0 mm上方透明角膜切口；黏弹剂形成前房并保护角膜内皮细胞，中央连续环形撕囊，直径5.5 mm；水分离、水分层并进行核旋转；Quick Chop劈核法，逐步将核乳化吸出；抽吸残余晶状体皮质，注入黏弹剂撑开晶状体囊袋后，植入后房型人工晶状体（Akreos AO，美国Bausch&Lomb公司）；抽吸前房及囊袋内黏弹剂，平衡盐溶液（balance salt solution，BSS）形成前房，术中观察指标。Infiniti屏幕上的Metrics界面直接读出超声乳化动力学参数：超声时间（ultrasound time，UST）、累积释放能量（cumulative dissipate energy，CDE）、BSS用量；记录术中并发症。
1.4　统计学方法　采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。晶状体的密度与超声乳化动力学参数各参数值等连续变量的正态性检验使用Shapiro-Wilk检验，检验后OLM和Pentacam测量的晶状体密度值和超声乳化动力学各参数值为正态分布，以均数±标准差表示。晶状体的密度与超声乳化动力学各参数值之间的量化关系采用Pearson进行相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般情况　术中未见并发症发生。本研究共78例（78眼）患者入选，年龄45~88（67.85±8.92）岁，其中女38例，男40例。OLM测量晶状体密度为32.83±14.41；Pentacam测量晶状体密度为15.26±5.82。
2.2　OLM和Pentacam测量晶状体密度与超声乳化动力学各参数的关系　UST为（50.65±22.58）s，CDE为12.96±6.22，BSS为（71.77±17.19）mL。OLM和Pentacam所测量的晶状体密度与UST均呈正相关（r=0.645、0.807；均为P＜0.05；见图1）。OLM和Pentacam所测量的晶状体密度与CDE均呈正相关（r=0.669、0.828；均为 P＜0.05）。说明随着晶状体密度的增加，UST和CDE也会随之增加（图2）。OLM和Pentacam所测量的晶状体密度与BSS使用量无相关性（P=0.458、0.193）。



2.3　OLM和Pentacam测量的晶状体密度与超声乳化动力学各参数的相关性比较　与OLM相比，Pentacam与UST相关性更高（Z=2.153，P<0.05），Pentacam与CDE相关性更高（Z=2.283，P<0.05）。Pentacam所测量的晶状体密度值最能反映超声乳化术中所消耗的能量。



3　讨论
    明确晶状体硬度与术中的超声乳化动力学各参数之间的量化关系，具有重要的临床意义。通过术前测量晶状体密度，预测术中所需的超声能量和时间，结合术者的手术经验评估手术的难度，可进行充分的超声乳化的术前准备、优化设置手术参数和制定最佳的手术方案，使手术疗效更好、损伤更小、恢复更快^［8］。
    本研究观察了晶状体密度与超声乳化术中的手术动力学参数UST、CDE和BSS使用量之间的量化关系，结果发现Pentacam和OLM测量的晶状体密度与UST、CDE均呈正相关，与BSS使用量无相关性。与OLM相比，Pentacam测量的晶状体密度与UST、CDE具有更好的相关性。
    晶状体是超声乳化针头的作用部位，晶状体密度越高，硬度越大，所需要的超声能量越大，因此晶状体密度与UST、CDE呈正相关。超声乳化术主要依靠三种机制完成对晶状体的乳化：（1）机械切割：超声乳化针头产生锤凿样的振动，使针头直接与晶状体核产生碰撞，振动的超声乳化针头可有效破坏晶状体核块间的连接；（2）空穴效应：空穴效应产生于超声乳化针头的尖端，导致局部出现高温和高压，使晶状体核块被粉碎液化。在相对密闭的空间中，超声乳化针头振动时在局部形成的负压使溶于液体中的气体溢出形成多个微囊泡。由于超声具有高强度的压迫作用，使大量微囊泡脱离原有的平衡态并变大，当体积增大至一定程度时发生破裂，局部产生较高温度；（3）冲击钻效应：Tanaka等^［9］研究表明，超声乳化针头对晶状体核产生的直接物理冲击，即冲击钻效应，是白内障超声乳化过程中最为重要的因素。
    Pentacam测量的晶状体密度比OLM与UST、CDE具有更好的相关性。其主要在于Pentacam与OLM的原理不同。Pentacam是基于Scheimpflug光学原理，所测量的范围和区域更大，并且在计算时可直接圈定晶状体核部分，操作过程稍繁琐。而OLM是利用一束直径1.5 mm，波长为700 nm的光束照向晶状体核，通过测量反射回来的光线，进行扩大和转化，进行标记，其所测量范围偏小，并未完全覆盖晶状体核，操作过程十分简便^［10］。BSS使用量与晶状体密度未见相关性，可能因为BSS用于超声乳化、灌注、抽吸等多个步骤，涉及因素较多，因此和晶状体密度没有直接的相关关系。同样的研究结果在其他研究者中也得到证实^［8，11］。
    总之，晶状体密度测量，尤其是Pentacam所测量的晶状体密度可以揭示核硬度，有助于预测白内障手术的超声乳化动力学各参数，用于个性化手术方案的制定，具有十分重要的临床价值。