《眼科新进展》  2017年11期 1075-1078   出版日期：2017-11-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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近视程度与黄斑部神经节细胞-内丛状层（GCIPL）厚度的相关性研究


    流行病学研究资料提出，近视人群，尤其是高度近视，发生青光眼的危险性增高。Mitcheli等^［1］报道，近视者患青光眼的危险性比非近视者增加2～3倍。而高度近视本身的视盘形态、视野和眼压等一些非特异性改变，使得临床鉴别高度近视是否合并原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）很困难，尤其是早期诊断。视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度早已被证实可以作为青光眼早期诊断的敏感指标，但因高度近视患者RNFL也有相似改变，临床上依然难以辨认。Shoji等^［2］最新研究显示，一个新的参数——神经节细胞复合体（ganglion cell complex，GCC），测量的是黄斑中心凹周围从内丛状层至RNFL厚度，可以反映神经节细胞死亡数量，成为更新的早期诊断青光眼的指标。但因为神经纤维层分布个体差异性较大，节细胞和内从状层复合体在正常人群的分布更加规律，比较而言后者在统计分析时将表现出更高的准确性^［3］。那么近视人群视网膜黄斑区神经节细胞-内丛状层（ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL）厚度又有什么特点？黄斑区GCIPL厚度是否可能成为高度近视人群筛查青光眼的替代或补充指标？本文针对不同程度近视人群的GCIPL厚度展开分析研究，以期为合并近视的青光眼人群GCIPL厚度分析提供指导。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取2015年10月至2016年9月在沈阳何氏眼科医院就诊的不同屈光度的近视患者共95例（190眼），其中男53例106眼、女42例84眼，年龄18~36岁。记录所有患者性别、年龄、眼轴长度、医学验光屈光度（等效球镜）、黄斑部GCIPL的厚度，包括平均、最小、上方、下方等8个参数。所有患者排除可疑青光眼相关因素，即眼压<21 mmHg（1 kPa＝7.5 mmHg），视野无异常、无其他如糖尿病视网膜病变等影响GCC厚度测量的影响因素。所有患者屈光介质透明，检查结果可靠。均口头征得患者知情同意。
    根据屈光度不同所有患者分为A组（-0.25～-3.00 D）56眼、B组（-3.25～-6.00 D）93眼及C组（＞-6.00 D）41眼。根据眼轴长度分为A1组（22~24 mm）22眼，B1组（＞24~26 mm）110眼，C1组（＞26 mm）58眼。各组平均屈光度和眼轴长度差异均有统计学意义（F=523.963，P=0.000；F=57.452，P=0.000），眼轴长度和屈光度之间呈显著负相关（r=-0.707，P=0.000）。3组患者年龄的比较差异无统计学意义（F=2.937，P=0.056）。
1.2　方法　所有受试者给予5 g·L^-1托吡卡胺滴眼液散瞳每次10 min，共3次，最后一次滴眼20 min后使用综合验光仪验光。以等效球镜度数作为近视眼屈光度，等效球镜度数=球镜度数+1/2 柱镜度数。采用IOLMaster（德国Carl Zeiss公司）测量受试者眼轴长度，均由同一检查者完成，每例受试者测量3 次并取平均值。采用Cirrus HD-OCT（德国Carl Zeiss公司）测量GCIPL厚度。测量时录入患者的个人信息，点击“获取”，在扫描列表中分别选择扫描类型Macular Cube 512×128，要求患者保持凝视和头部稳定，调整虹膜视口至虹膜纹理最清晰，确保扫描光束从瞳孔中心通过，自动对焦调整患者屈光补偿至清晰显示眼底图像，调整B扫描位于屏幕中上部，点击“捕获”，开始扫描，收集数据标准为：OCT扫面应为所有窗口中数据完整且没有丢失，端到端的颜色密度一致，信号强度≥6。
1.3　统计学方法　本研究采用SPSS 20.0软件进行统计分析。对不同屈光度和眼轴长度分组的GCIPL厚度差异进行单因素方差分析，组间的多重比较采用SNK-q检验。采用Pearson双变量相关分析不同屈光度、眼轴长度与GCIPL厚度的相关关系，以P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　不同屈光度分组的GCIPL厚度8个不同参数相互比较　A、B、C 3组测得的平均GCIPL、最小GCIPL、颞上GCIPL、上方GCIPL、鼻上GCIPL、颞下GCIPL、下方GCIPL、鼻下GCIPL 8个参数的均值见表1。各个参数在3个组间比较差异均有统计学意义（均为P<0.05）。



2.2　不同眼轴长度分组的GCIPL厚度8个不同参数相互比较　A1、B1、C1 3组测得的平均GCIPL、最小GCIPL、颞上GCIPL、上方GCIPL、鼻上GCIPL、颞下GCIPL、下方GCIPL、鼻下GCIPL 8个参数的均值见表2。各个参数在3个组间比较差异均有统计学意义（均为P<0.05）。



2.3　眼轴长度与GCIPL厚度8个不同参数的相关性分析　将近视眼轴长度作为因变量，将GCIPL厚度8个不同参数作为应变量进行Pearson相关分析，GCIPL厚度8个不同参数均与眼轴长度呈显著负相关（均为P<0.05），随着眼轴增长，各个参数均减小（表3）。



2.4　屈光度与GCIPL厚度8个不同参数的相关性分析　将近视屈光度作为因变量，将GCIPL厚度8个不同参数作为应变量进行Pearson相关分析，GCIPL厚度8个不同参数均与屈光度呈显著负相关（均为P<0.05），随着屈光度数增加，各个参数均减小（表4）。



3　讨论
    在过去的一段时间临床上检测青光眼结构性损害的手段大多以评估视盘和RNFL为基础，如OCT视盘和视盘周围视网膜神经纤维层（circumpapillary retinal nerve fiber layer，cpRNFL）厚度、视神经纤维分析仪（GDx）及海德堡视网膜断层扫描仪检查等。但是因为正常人的视杯形态和cpRNFL变异较大，在早期诊断青光眼时仍然与正常人群存在较大的重叠。近视人群因为眼轴延长造成的后极部视网膜脉络膜萎缩也会引起RNFL具有类似青光眼的改变^［4］，这将增加二者之间鉴别诊断的困难，因此针对合并近视的青光眼人群的早期诊断仍需要视野、眼压、眼底立体照相等其他指标结合应用，尤其在高度近视人群仍然很棘手。
    近年来对GCC的研究证明，GCC厚度的变薄与青光眼疾病的进展有很好的平行性，甚至对早期青光眼的诊断效能略高于RNFL厚度，成为临床上检测和诊断青光眼疾病的重要依据^［5-6］。Kim等^［7］认为，在对高度近视青光眼的诊断上GCC厚度的灵敏度相当甚或略优于RNFL能力，完全可以作为RNFL的替代或补充指标。人们回顾分析黄斑部解剖结构时发现黄斑区神经纤维层的分布具有明显的个体差异，而神经节细胞层和内丛状层的分布在个体之间的分布则较稳定^［3］，所以神经纤维层这种分布上的个体差异也许会影响GCC测量的诊断精确度^［8］。ZEISS公司的HD-OCT基于此解剖学基础，设计了直接测量节细胞层+内丛状层（GC+IPL）的软件模式，测量时排除了神经纤维层。而Mwanza等^［9］的近期研究显示HD-OCT对于GCIPL的测量在青光眼患者中具有很好的可重复性。那么在高度近视合并青光眼的人群中GCIPL的厚度是否具有更好的诊断效能，高度近视眼底改变GCIPL的厚度具有什么特点，目前相关报道甚少。
    本文采用HD-OCT检测不同近视度数人群的GCIPL厚度，旨在了解近视人群的特点，并为合并近视的青光眼人群GCIPL厚度分析提供指导。既往研究发现随着年龄增长，RNFL厚度逐渐变薄，本研究入选患者年龄为18~36岁，而且各组间年龄差异无统计学意义，基本可以排除年龄因素对本研究的影响。本文研究结果发现：低、中、高屈光度分组近视人群的GCIPL的厚度逐渐变薄，各组之间比较具有显著差异，说明屈光度的改变会引起近视人群黄斑部GCIPL厚度变薄。不同眼轴长度分组人群GCIPL的厚度也逐渐变薄，各组之间比较具有显著差异，说明眼轴长度的增加不仅引起了GCC 的厚度变薄，同时人视网膜神经节细胞层及内丛状层也逐渐变薄。病理学上分析也充分证实了这种改变的可能性，近视眼患者眼球壁的扩张，引起了神经节细胞营养不良和视网膜脉络膜缺血缺氧，均可导致神经节细胞凋亡及轴突数目减少。扩张的眼球壁使得视网膜空间增大，轴突的重新排列致单位面积内视网膜上的神经节细胞减少，导致纤维层变薄和节细胞层变薄^［10］。
    Choi等^［11］关于GCIPL厚度和cpRNFL厚度在高度近视人群中青光眼诊断能力对比研究，证明高度近视人群中GCIPL厚度参数具有更好的青光眼诊断能力。Seol等^［12］采用OCT检测353例患者，其中67例非近视青光眼患者（不具有视野改变）、182例正常近视患者、104例青光眼患者（具有视野改变）进行黄斑部GCIPL厚度的青光眼诊断能力研究发现，GCIPL厚度能够很好地诊断合并近视的青光眼患者，尤其是颞下方GCIPL厚度，此参数不受近视度数的影响。但是关于正常高度近视人群，不同屈光度和眼轴长度GCIPL厚度各参数的变化情况鲜有报道，因此关于GCIPL厚度或各方位GCIPL厚度参数在高度近视青光眼人群中的诊断能力尚无定论。
    本研究从一定程度上否定了GCIPL厚度在近视青光眼人群中的诊断能力，可能与本研究样本量小、纳入的高度近视和轻度近视较少及中度人群较多相关。本研究仍存在一定的局限性，需要进一步研究。总之，本研究发现近视屈光度和眼轴的变化均能够引起GCIPL厚度的变薄，因此临床工作中采用GCIPL厚度评估诊断青光眼时仍然要考虑眼轴长度和屈光度对结果的影响。