《眼科新进展》
2017年11期
1068-1070
出版日期：
2017-11-05
ISSN:
1003-5141
CN:
41-1105/R
特发性黄斑前膜手术前后光学相干断层扫描形态变化与视力的关系
黄斑前膜是细胞增生在黄斑区视网膜内界膜表面形成的无血管结构的纤维组织
［1］
，临床上分为特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）和继发性黄斑前膜（secondary macular epiretinal membrane，SEME）两种。IMEM的发生可能与玻璃体后脱离有关
［2］
，可引起黄斑区视网膜扭曲变形、中心凹移位、黄斑水肿、黄斑裂孔，造成患者视力下降和视物变形。玻璃体切割术可以剥除黄斑前膜，使黄斑解剖结构恢复，有利于视力恢复或维持。本研究利用频域光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）对32例IMEM患者进行扫描分析，以期评估IMEM手术前后在OCT扫描下的形态结构变化与视力的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究回顾性分析了2014年1月至2017年3月我院收治的IMEM患者32例32眼，其中男8例、女24例；年龄56~72岁，平均62.2岁。入选标准：（1）最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）低于0.3或视物变形严重影响视觉质量者；（2）眼底及OCT检查明确有黄斑前膜。有以下情况者不得入选：（1）SEME（继发于眼外伤、视网膜脱离、眼内炎症、眼底血管病变、眼内肿瘤后或眼部手术后）；（2）合并糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、青光眼、重度白内障、其他眼底疾病者。
1.2 手术方法 手术均由同一位技术熟练医师主刀完成，用23G 微套管系统，采用标准的经睫状体平坦部的三通道玻璃体切割术+膜剥除术+全氟丙烷（C
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F
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）气体眼内充填。32例患者术中、术后均无严重并发症。
1.3 检查方法 OCT检查采用海德堡公司生产的Spectralis HRA-OCT，扫描速度为40 000 A-scans·s
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，轴向分辨率可达到5 μm，采用 “Fast模式”，以黄斑中心凹为中心，扫描范围6.0 mm×8.5 mm，观察范围30°，25层切面。采用自带软件计算黄斑中心凹厚度，即内界膜到色素上皮脉络膜血管复合层之间的距离，并对视网膜神经上皮层与前膜之间的位置关系及形态特征进行分析。患者手术前后常规检查：BCVA、AMSLER方格表、多焦视网膜电图、眼前节、直接眼底镜、眼底照相，部分进行眼底荧光血管造影检查。
1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 13.0软件对术前、术后末次随访（均为术后3个月以上）时BCVA及OCT测量的黄斑中心凹厚度进行数据分析，采用配对t检验进行手术前后比较；采用配对资料秩和检验分析BCVA与黄斑中心凹厚度相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后OCT的表现 32眼术前OCT扫描显示黄斑前膜表现为位于视网膜神经上皮层表面的高反射信号带，厚薄不均，与视网膜可完全紧密粘连，也可部分粘连，黄斑中心凹形态不规则，视网膜增厚、水肿，黄斑区形态改变包括：假性黄斑裂孔3眼（9.0%），板层孔2眼（6.2%），弥漫性水肿22眼（65.6%），囊样水肿5眼（15.6%）；其中IS/OS层不完整2眼（表1）。32眼术后末次随访OCT扫描显示黄斑表面高反射信号带消失，视网膜水肿减轻，黄斑中心凹厚度下降，弥漫性水肿较囊样水肿消失快，假性孔及板层孔均消失，但中心凹形态仍不规则，视网膜神经上皮表面不光滑，呈锯齿状。其中2眼术前IS/OS层不完整者术后OCT扫描仍为不完整，1眼囊样水肿者术前IS/OS层反射信号模糊、术后OCT扫描为不完整。
2.2 手术前后BCVA对比 术后29眼BCVA提高，占90.6%，3眼无提高。BCVA由术前0.25±0.12提高至术后末次随访时的0.49±0.28，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 手术前后黄斑中心凹厚度对比 术后所有患者黄斑中心凹厚度均有所下降，由术前的 （385±115）μm降至术后的 （241±64）μm，手术前后黄斑中心凹厚度对比，差异有统计学意义（P＜0.05），但大部分患者黄斑中心凹厚度仍高于正常（212±20）μm。
2.4 手术前后视力与手术前后黄斑中心凹厚度的相关性分析 术前BCVA与术前黄斑中心凹厚度呈负相关性（r=-0.638），术后BCVA与术后黄斑中心凹厚度呈负相关性（r=-0.685；图1），即患者黄斑中心凹越厚，视力越差。
2.5 其他辅助检查结果 （1）AMSLER方格表：术前均有不同程度视物变形，术后视物变形程度减轻或消失；（2）多焦视网膜电图：术前不同程度的波幅降低，术后均有所改善；（3）眼底荧光血管造影检查：术前部分患者黄斑区无明显改变，部分患者可见黄斑区小血管迂曲、荧光素渗漏、花瓣样荧光积存、组织染色、窗样缺损等改变；术后黄斑区小血管走行基本正常，荧光素渗漏、荧光积存、组织染色等现象消失。
2.6 手术并发症 32眼术中未发生视网膜出血、医源性视网膜裂孔等并发症，术后早期3眼发生高眼压，给予局部使用降眼压药物，3 d后降至正常。术后随访未发现高眼压、眼内炎、视网膜脱离、黄斑前膜复发等严重并发症。
3 讨论
IMEM的形成原因不明，不合并其他眼部病变，发病率为3.5%~5.5%，多见于55~75岁老年人，发病率随着年龄的增长而增加，无明显性别差异
［3］
，常为单眼发病，双眼发病率约20%
［4］
。可能的发病机制为：随着年龄的增长，玻璃体液化，玻璃体活动度增加，导致玻璃体后脱离，脱离玻璃体后界膜对黄斑部视网膜产生牵引力，刺激细胞增生，并可能将内界膜牵拉破损，激活神经胶质细胞等移行于层间并分泌细胞因子促使前膜形成
［5］
。黄斑前膜可引起视网膜皱褶、血管渗漏、黄斑水肿、遮盖黄斑中心凹等，从而危害患者的视力。通过玻璃体手术松解黄斑前膜对黄斑部的牵拉是治疗IMEM的有效方法。
本研究采用频域OCT扫描IMEM手术前后黄斑区的形态特征，探讨其对视力的影响。频域OCT扫描具有高分辨率、无创、快速的特点，能直观、清晰地反映视网膜截面的结构，可了解黄斑前膜对视网膜的牵拉程度，定量测量黄斑中心凹厚度，鉴别假性黄斑裂孔、黄斑板层孔和全层孔，了解黄斑水肿程度，评估疾病的预后及追踪其转归
［6］
。本研究资料显示，BCVA与黄斑中心凹厚度存在负相关，即黄斑中心凹越厚，视力越差，这与刘明等
［7］
的报道结果一致。本研究中3眼IS/OS层不完整患者术后视力无提高，提示术后视力的恢复有赖于IS/OS层的完整性
［8］
。OCT扫描结果中，弥漫性水肿最常见，这与Brar等
［9］
的发现一致，囊样水肿者消退较慢，术后视力较差。术后定期进行OCT扫描，动态了解患者黄斑区各层的细微变化，对术后视力恢复不佳者极其重要，同时亦能观察手术是否将前膜彻底清除及术后有无复发。
传统观点认为视力低于0.2的IMEM患者才考虑手术，以期获得较好视力，但部分患者视力在0.2以上而视物变形严重，影响视觉质量。症状的轻重与黄斑前膜的部位、厚度、有无收缩等有关。国外文献报道特发性视网膜前膜手术后视力提高的可能性较高
［10］
，可达86%~100%。在早期黄斑前膜未对视网膜造成严重牵拉的情况下行玻璃体手术，视力效果更好，黄斑前膜牵拉视网膜致严重黄斑水肿患者，术后黄斑水肿消退较慢，视功能恢复不理想
［1］
。由此可见，IMEM患者是否有手术指征，不能仅依靠视力作为唯一评判标准。在本研究中，OCT图像提示黄斑前膜增生明显，前膜牵拉致视网膜严重水肿，甚至较大囊样水肿或视网膜组织缺损者，或者患者自觉视物变形严重，影响视觉质量，有强烈愿望解除症状者，即使视力在0.3以上，应尽早予以手术剥除前膜，以利于视功能得到较好的恢复或维持。对于早期患者视力0.3以上者，无明显自觉症状，建议定期复查视力及OCT，如果视力进行性下降，OCT扫描提示黄斑前膜牵拉进行性加重，予以手术治疗。术前OCT可测量黄斑前膜的厚度，膜与其下视网膜的粘连情况，膜对黄斑的牵拉情况、黄斑的水肿情况及视网膜各层的细微结构等，这为黄斑前膜剥离手术提供了可靠的依据并指导手术的具体方式。根据OCT图像，术中可选择由前膜最厚或粘连最少处入手剥膜，OCT图像提示前膜与视网膜内界膜关系密切者，术中只要解除前膜对视网膜切线方向的牵拉，暴露黄斑即可，不要强求彻底剥离前膜，以免造成医源性视网膜裂孔。随着玻璃体手术器械及手术技巧的日益完善，在OCT的引导下，IMEM的手术指征更明确，手术风险降低，收益更高。
综上所述，在IMEM患者中BCVA与黄斑区形态有密切关系，与黄斑中心凹厚度存在负相关，玻璃体切割术可以剥除黄斑前膜，解除其对视网膜的牵拉，促进黄斑中心凹正常解剖结构恢复和功能改善，进而提高患者的视功能。OCT可对IMEM实时活体检查，客观定量提供黄斑的形态特征，可用于手术患者的遴选，使手术时机更精准；可用于手术难易度的评估、指导手术具体方式，使术中及术后并发症减少，也可用于术后效果客观评估及追踪随访。