《眼科新进展》  2017年11期 1064-1067   出版日期：2017-11-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入治疗视网膜色素变性合并白内障


    原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）是一组以进行性感光细胞和色素上皮细胞功能丧失为共同表现的遗传性视网膜疾病，典型症状为夜盲伴进行性视野缺损、眼底色素沉积及视网膜电流图异常^［1］。目前国内外就该病虽在基因治疗、移植治疗、人工恢复视觉、人工视网膜假体等方面取得了一定的进展，但尚无有效的治疗手段，且相关的治疗研究还处于探索阶段，仍被WHO规划为不可治疗盲^［2］。目前全世界仍有一百多万人罹患此病，该病的发病率为1/3000~1/5000^［3-4］，多双眼发病。RP除了原发损害，通常伴发眼部甚至其他器官的疾病，以综合征形式出现。而最常见的并发症则为白内障（1/3），因此在一定程度上导致RP患者视功能受到进一步损伤，对患者的生活、工作甚至心理带来了更为重大的影响。以往对RP合并白内障患者是否应该施行白内障摘出国内外学者观点尚不一致，且相关的术后并发症报道不多。为了解RP患者施行白内障摘出术后效果，本文分析了2012年1月至2016年12月在乐山市人民医院眼科接受超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术52例RP患者手术前后视力、黄斑形态、视力与黄斑厚度及体积的关系以及术后相关并发症发生及处理方案。
1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2012年1月至2016年12月在乐山市人民医院眼科确诊为原发性RP合并白内障患者并给予超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术52例（101眼）患者的临床资料。共收集患者52例，其中男20例，女32例，年龄42~78（58.46±9.0）岁。随访时间3~12（5.09±2.20）个月。术前最佳矫正视力0.02~0.10者52眼，0.12~0.15者32眼，0.20~0.40者17眼；平均0.12±0.09；OCT检查提示28眼合并黄斑囊样水肿，黄斑中心凹厚度（315.9±88.0）μm；41眼合并黄斑神经上皮层萎缩变薄，黄斑中心凹厚度（107.1±28.5）μm；17眼合并黄斑前膜，黄斑中心凹厚度（278.4±29.1）μm；而15眼黄斑中心凹结构未见明显异常，厚度为（219.0±12.1）μm。入选标准：根据病史、裂隙灯显微镜、睫状肌麻痹下眼底检查及OCT、标准视网膜电流图视野明确诊断为原发性RP合并白内障的患者。排除标准：除外继发性RP（外伤、手术、高度近视、激光治疗后等）、年龄相关性黄斑变性、青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等合并其他眼底病变的患者以及晶状体重度混浊影响眼底观察者。手术指征：患者主诉视物模糊、视力进一步下降，在充分散大瞳孔基础上，按晶状体混浊分类系统II（Lens Opacities Classification System，LOCS II），明确晶状体混浊者。
1.2　检查项目　术前及术后均进行的眼部检查包括：最佳矫正视力、眼压、裂隙灯眼前节检查、睫状肌麻痹下眼底检查以及OCT检查黄斑区解剖结构和黄斑中心凹厚度。主要评价指标为：手术前后视力及黄斑中心凹厚度。
1.3　手术方法　所有患眼均由同一位医师行超声乳化白内障摘出联合一期人工晶状体植入术。术前常规给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳。手术均采用美国博士伦公司生产的Stellaris超声乳化仪。常规消毒铺巾，盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，做直径2.2 mm透明角膜切口，前房注入黏弹剂，连续环形居中撕囊，直径5.0~5.5 mm，水分离后进行晶状体核超声乳化并吸除碎核及残留晶状体皮质，植入单焦点可折叠IOL为AMO-ZCBOO（A=118.0，美国博士伦公司）92眼，鉴于另外9眼因悬韧带松弛，则扩大角膜切口至2.8 mm，改植入单焦点可折叠三片式AMO-AR40E。术中无后囊破裂等意外情况发生。术毕用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后包盖。术后第2天用妥布霉素地塞米松眼液滴眼，2 h 1次，5 d后递减，持续3周。手术要求：手术前后均应避免使用对视网膜及视神经不利药物及操作，手术尽量保持低能量超声乳化过程，尽快完成手术，减少高能量热损伤及机械振动加重RP^［5］。
1.4　统计学处理　采用SPSS 19.0统计分析软件处理数据。通过Kolmogorov-Smirnov检验，术前和术后视力和黄斑结构呈正态分布。患者手术前、术后各指标的比较采用配对t检验，术后视力与黄斑厚度、术后视力提高幅度与黄斑厚度的相关关系采用Pearson相关检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　手术前后视力比较　术后101眼中97眼（96%）视力提高，4眼视力无变化，但均自觉视野范围扩大和光敏感度提高。最佳矫正视力由0.12±0.09提高至术后0.21±0.16，差异有统计学意义（t=-8.016，P=0.000）。其中0.02~0.10者24眼，0.12~0.15者10眼，0.20~0.40者55眼，0.50~0.60者12眼。
2.2　术后视力与黄斑厚度的比较
2.2.1　术后视力与黄斑囊样水肿及黄斑前膜的相关分析结果　术后视力与黄斑厚度呈负相关（r=-0.866，P=0.001），术后视力提高幅度和黄斑厚度下降的程度呈正相关（r=0.463，P=0.000），以视力之间的差值与黄斑厚度的差值作相关分析，其相关度更加明显（图1-图2）。




2.2.2　术后视力与黄斑神经上皮层萎缩变薄的相关分析结果　手术后视力与黄斑厚度呈正相关（r=0.928，P=0.000），术后视力提高幅度和黄斑厚度增加的程度呈正相关，以视力之间的差值与黄斑厚度的差值作相关分析，其相关度更加明显（图3）。



2.2.3　术后视力与黄斑中心凹结构的相关分析结果　手术后视力与黄斑中心凹厚度呈负相关（r=-0.901，P=0.000），黄斑中心凹厚度越接近正常值，术后视力提高越明显（图4）。
2.3　手术后视力与黄斑厚度的关系　术后视力与黄斑区结构密切相关，相对黄斑囊样水肿及黄斑前膜而言，黄斑厚度越大，视力越差；而相对黄斑萎缩而言，黄斑厚度越大，视力越好。
2.4　典型病例　1例患者双眼术后视力由术前0.02提高至0.12，而术后1个月出现双眼前囊膜收缩至瞳孔区，视力再次下降至0.02，双眼前囊膜放射状剪开后末次随诊时视力恢复至0.15，并稳定于该水平。另2例患者术后2 d单眼出现眼压升高至50~60 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），完善房角镜检查及UBM检查均提示：全房角关闭，局部予以两联降压药物控制在正常水平，后改用一联降压，眼压仍控制平稳，后患者自行停药，长期随诊眼压稳定于正常水平。



3　讨论
    RP是一类常见的可致盲性眼病，早期表现为视野逐渐缩小，至中年或老年黄斑受累致中心视力减退甚至失明^［6］。临床上常见RP患者并发白内障，且晶状体混浊往往发生在后囊中央及后极囊下皮质内^［7］，使得晚期患者仅有的管状视力受到影响。由于RP基础眼病，对于此类患眼的治疗是否应积极行晶状体摘出及人工晶状体植入术，尚存在争议。然而时至今日，尚无一种有效的治疗方式可予以干预或阻止其发展。本研究提出，超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入无疑是提高患者视功能的有效方法。有研究证实，超声乳化联合人工晶状体植入可使90%的患者视力得到提高，视野得到改善^［8］。本研究发现，超声乳化术后患者最佳视力较术前视力有明显改善（t=-8.016，P=0.000），术后最佳视力提高者有97眼（96%），视力不变者4眼，但视野范围和光敏度均较前有所提高。
    本研究发现，患者术后最终视力与黄斑区结构密切相关。有文献报道^［9］，患者视力与视网膜厚度相关。中心凹视网膜厚度每变薄10 μm，视力下降1.1个字母数（LogMAR 视力表）。Sandberg等^［10］进一步研究发现，RP患者的椭圆体区（即IS/OS区）的完整程度与中心视力密切相关。本研究结果表明，术后视力与黄斑神经上皮层萎缩变薄呈正相关（r=0.928，P=0.000），与该研究结果一致。
    RP患者OCT下另一常见表现是伴发黄斑前膜、黄斑囊样水肿等玻璃体黄斑界面疾病^［11］。发生率较正常人明显增高。Triolo等^［11］研究表明，玻璃体黄斑界面疾病发生率高达94%。而黄斑中心凹视网膜厚度对视力预后的重要性存在争议。Shimozono等^［12］发现最佳矫正视力与黄斑中心凹视网膜厚度无明显关联。而Suh等^［13］发现视力提高与黄斑厚度的下降呈线性相关。黄斑区尤其是中央区视网膜厚度是视功能损害的重要形态学标志^［14］。黄斑中心凹视网膜厚度与视力并无明显的线性关系。但当黄斑中心凹视网膜厚度越接近正常范围时，视力也在相对较好的水平的趋势是存在的^［15］。本研究证实，患者前膜、黄斑囊样水肿术后视力与黄斑厚度呈显著负相关（r=-0.866，P=0.001），术后视力提高幅度和黄斑厚度下降的程度呈正相关（r=0.463，P=0.000），这进一步证明了黄斑厚度改变对视力的预后有重要的作用。超声乳化白内障术后出现前囊膜收缩、眼压升高等并发症。据估计RP患者青光眼发生率比正常群体中的发生率高，且主要为原发性青光眼，推测可能与RP患者易发生窄房角有关^［16］。本组病例中有2例患者发生原发性闭角型青光眼，占总病例的2.0%，低于正常群体中青光眼的发生率^［17］。由于本研究随访时间有限，关于其眼压是否长期趋于稳定还有待进一步更长时间的随诊观察。
    综上所述，超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术可以提高患者视力，扩大患者视野，改善患者生活、工作，促进心理上的自信，是治疗RP合并白内障安全有效的方法。