《眼科新进展》  2017年11期 1060-1063   出版日期：2017-11-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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SMILE手术矫治中高度近视术后角膜上皮重塑及其与屈光度的关系


    角膜上皮重塑通常是指在角膜表面出现不规则或基质形状发生变化时，上皮组织通过改变其厚度进行的补偿性增厚^［1］。研究证实，角膜屈光手术矫治近视术后角膜上皮会发生重塑，无论是去除上皮的表层类手术，还是制作角膜瓣的LASIK手术，上皮重塑效应均会发生，而且这种增厚效应甚至在术后7 a仍然存在^［2-4］。飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）通过使用飞秒激光制作基质透镜并从小切口取出，避免了角膜瓣的制作及上皮组织的去除，其临床疗效和显著优势得到众多研究证实^［5-6］。关于SMILE矫治中高度近视术后上皮重塑特点以及与屈光度变化的关系的报道尚少，本研究通过使用傅立叶域眼前节OCT 进行了相关研究，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料与分组　回顾性研究。纳入2016年1月至2017年3月接受SMILE的近视及近视散光患者共46例（92眼），其中男25例（50眼），女21例（42眼）；年龄18~32（21.87±4.05）岁，术前球镜度为-3.00~-9.00（-4.91±1.50）D，散光度为 0~-2.00（-0.60±0.52）D，等效球镜度（spherical equivalent，SE）为-3.05~-9.50（-5.21±1.58）D，将患者按照SE分为两组，其中中度近视组（屈光度-3.00~-6.00 D）58眼，高度近视组（屈光度＞-6.00 D）34眼。术前中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）为493~608（545.13±29.60）μm。
    入选标准：近2 a内屈光度数增长≤-0.50 D；角膜地形图形态规则无异常；角膜透明无薄翳或斑翳；无眼部活动性疾病；无眼部外伤史；术前软性角膜接触镜停戴2周以上，硬性角膜接触镜停戴1个月以上；术后随访6个月。所有患者术前均自愿接受手术，并签署知情同意书。
1.2　方法
1.2.1　常规检查　术前均进行常规眼科检查：裸眼远、近视力，最佳矫正视力，主视眼、综合验光仪验光，眼压测量，裂隙灯眼前节检查，泪液功能检查，眼轴长度，眼底检查，利用Pentacam眼前节分析系统（6.07r29，Oculus公司，德国）进行角膜形态测量，利用傅立叶域眼前节OCT（RTVue，Optovue公司，美国）获取CCT及角膜上皮厚度。
1.2.2　角膜上皮厚度的获取　所有测量均由同一名经验丰富的眼科技师完成。应用眼前节OCT分别在术前、术后1个月及6个月对角膜上皮厚度进行测量，每眼共测量3次，选取图像质量为OK的图像进行分析。最终选择角膜十七个区域的上皮厚度：（1）中央2 mm范围；（2）角膜>2~5 mm范围的上方、颞上方、颞侧、颞下方、下方、鼻下方、鼻侧以及鼻上方等八个区域；（3）角膜>5~6 mm范围相应的八个区域。每眼角膜>2~5 mm及>5~6 mm的平均上皮厚度由八个区域求和取平均值计算得来。
1.2.3　手术方法及术后处理　所有患者手术均由同一名手术经验丰富的医师完成。SMILE应用VisuMax飞秒激光系统（Carl Zeiss公司，德国）进行扫描。手术光学区设置为6.5 mm，角膜帽厚度120 μm，直径7.5 mm，切口位于角膜上方，大小为3.0 mm。术中将术眼进行准确中心定位，启动负压吸引开始激光扫描，扫描顺序为：（1）微透镜下表面；（2）透镜侧切；（3）微透镜上表面；（4）角膜近周边弧形扫描制作微切口。扫描完成后释放负压，转至显微镜下分离透镜并取出，结束手术。术后第1天起给予5 g·L^-1左氧氟沙星滴眼液每天4次，共7 d，用1 g·L^-1氟米龙滴眼液滴眼，每天4次，每周递减1次，1个月后停药。术后1个月和6个月随访视力、眼压、屈光度等，并使用OCT测量角膜上皮厚度变化。
1.3　统计学分析　采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，数据以均数±标准差表示，计量指标的数据资料经Kolmogorov-Smirnov检验证实符合正态分布；两组术前及术后的数据比较采用独立样本t检验；三个区域角膜上皮厚度的比较采用单因素方差分析；不同测量区域的角膜上皮厚度及变化比较、术后不同时间段角膜上皮厚度变化比较均采用重复测量方差分析；角膜上皮厚度变化与屈光度的关系采用Pearson相关分析；P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　术前角膜上皮厚度及两组患者资料比较　术前患者角膜上皮厚度分布见图1，角膜十七个区域的均值比较差异无统计学意义（F=0.974，P=0.456），角膜>2~6 mm上方上皮厚度较下方偏薄（2.88±2.80）μm（t=-4.26，P=0.000），鼻侧与颞侧差异无统计学意义（t=0.506，P=0.617；见图1）。两组SE差异有统计学意义（P<0.05，表1）。按照屈光度分组后，中高度近视组患者的角膜0~2 mm角膜上皮厚度较中度近视组偏薄，差异有统计学意义（P=0.046，见表1），角膜>2~5 mm及>5~6 mm区域的角膜上皮厚度比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。




2.2　患者术后角膜上皮厚度变化及比较　术前患者角膜上皮厚度为（55.68±3.61）μm；未分组前，所有患者术后1个月时角膜上皮厚度变化与术前差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月时较术前显著增厚，且差异有统计学意义（P＜0.01，见表2），其中角膜0~2 mm、>2~5 mm及>5~6 mm三个区域分别增厚（3.85±3.99）μm、（3.46±3.29）μm及（2.85±3.18）μm，三个区域比较差异有统计学意义（P＜0.05），从中心到周边增厚呈均匀递减趋势(表2)。不同区域之间差异均有统计学意义（均为P<0.05）。
    屈光度分组后，术后1个月，两组患者角膜上皮厚度与术前相比，高度近视组角膜0~2 mm区域上皮厚度较术前显著增厚（P＜0.01），而>2~5 mm及>5~6 mm区域角膜上皮厚度变化与术前差异均无统计学意义（均为P＞0.05），中度近视组各区域角膜上皮厚度与术前比较差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。两组之间比较，角膜上皮厚度变化的差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。术后6个月，两组患者角膜上皮厚度均较术前显著增厚（P＜0.05），高度近视组增厚较中度近视组更明显，且差异有统计学意义（P=-0.047），即术前屈光度越高，术后上皮重塑越显著（表3）。




2.3　角膜上皮重塑与术后屈光度变化的关系　SMILE术后1个月，中度近视组患者屈光度为（-0.18±0.11）D，高度近视组为（-0.25±0.15）D；至术后6个月时中度近视组屈光度为（-0.23±0.12）D，高度近视组为（-0.34±0.17）D，两组术后6个月与术后1个月之间、两组之间术后屈光度比较差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。术后6个月，两组角膜中央2 mm上皮厚度变化与术后屈光度变化均未发现显著相关性（中度组：r=0.219，P=0.633；高度组：r=0.197，P=0.585）。
3　讨论
    角膜上皮受损后，其修复初期为较薄的单层扁平细胞，数周及数月后恢复到5~6层上皮细胞层的正常状态，通常表现为上皮的增生与增厚^［1］。早期研究指出^［7］，影响角膜屈光手术后上皮增生的原因通常包括较小的切削区、较高的屈光度以及较深的切削深度，通过扩大光学区、增加过渡区以及改进切削模式可以显著降低上皮增生的概率。
    RTvue眼前节OCT测量正常人眼及LASIK术后眼的角膜厚度及上皮厚度具有良好的重复性和精确性^［8］。本研究使用OCT对SMILE手术前后角膜上皮厚度测量的结果显示，SMILE手术后角膜中央上皮厚度较术前增厚了3.85 μm，约增厚7%。与Rocha等^［3］关于飞秒激光辅助的LASIK术后上皮变化的结论一致。上皮的增厚可能与术后伤口愈合反应有关，也可能是组织切削后角膜曲率变化后角膜上皮的一种补偿机制。
    正常人眼角膜上皮自中央到周边分布不同，下方较上方厚，颞侧较鼻侧厚^［9-11］，众多研究证实角膜屈光手术后这种不均匀分布特点仍然存在^［3，12］。Reinstein等^［9］使用高频超声测量了角膜10 mm范围内的上皮厚度，指出LASIK术后角膜上皮增厚呈透镜式变化，以中央增厚最显著。而与之相反的是，Kanellopoulos等^［10］以及我们此前关于TransPRK手术后上皮厚度变化的研究^［13］则显示，上皮增厚符合越接近光学区周边增厚越显著的特点。
    本研究结果显示，SMILE术后角膜上皮增厚在角膜中央最显著，符合越接近周边增厚越少的透镜式变化。与以往研究结论的不同可能归因于手术切削模式，角膜上皮会在激光切削更深的区域出现补偿性增厚，准分子激光球面切削因周边能量的损耗，表现为中央组织切削更深；而非球面切削模式在光学区周边的切削深度较深。不同于准分子激光类手术，SMILE手术透镜的制作不存在周边能量的补偿，光学区自中央至周边呈光滑过渡的趋势，因此未表现出以往研究存在的明显区域差异，确切原因有待我们进行更深入的研究。
    关于术后角膜上皮增厚是否与屈光回退有关尚不明确，Chen等^［2］使用眼前节OCT研究了PRK术后角膜上皮的变化，指出术后角膜上皮的增厚与术后屈光度变化没有相关性。Rocha等^［3］使用眼前节OCT研究飞秒激光辅助的LASIK术后角膜上皮厚度，指出术后3个月角膜上皮增厚与屈光回退具有相关性，至术后9个月时没有显著变化。
    有研究证实SMILE术后具有稳定的屈光状态及良好的视觉效果^{［5-6，14］}。Ganesh等^［15］研究指出SMILE术后角膜上皮增厚会引起屈光状态的改变，特别是高度近视患者。本研究经过术后6个月的随访，结果显示SMILE术后矫治中高度近视术后屈光状态稳定，未发现回退现象，虽然高度近视组中央角膜上皮厚度比中度近视组显著增厚，但是这种角膜上皮厚度的增厚并没有引起术后屈光状态的变化，一方面证实角膜上皮厚度在一定范围内的增厚对术后效果未产生影响，另一方面可能与本研究纳入的患者屈光度范围略低有关，尚需要更大范围屈光度的观察和对比研究。
    总之，角膜屈光手术后角膜上皮重塑参与了组织修复的过程，主要表现为角膜上皮厚度的增厚，术前屈光度越高，术后这种重塑效应越显著。SMILE手术矫正近视术后角膜上皮的厚度存在角膜中央与周边增厚不一致的情况，可能是角膜受到创伤后进行重塑的一种独特方式，对术后效果的稳定性起着重要作用。了解角膜上皮分布特点对研究正常人、圆锥角膜、角膜屈光手术后以及其他眼部疾病有着重要的临床意义。如何预测出术后角膜上皮的重塑对术后视觉质量的影响，并更好地扩展我们对术后角膜伤口愈合理解需要进一步探讨和研究。