《眼科新进展》  2017年11期 1057-1059   出版日期:2017-11-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
视盘水肿患者视盘周围区域厚度参数的改变


    视盘水肿不仅是视神经炎、缺血性视神经病变、视盘血管炎等眼科疾病的主要体征,也是一些危及生命的全身性疾病如颅内高压、恶性高血压在眼部的临床表现,是眼科最常见的体征之一,属于视神经疾病的范畴。近年来光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)已广泛应用于视神经疾病如青光眼[1]、视神经萎缩[2]等的诊断;OCT也可用于全身性疾病如多发性硬化[3-4]、颅内高压[5]等的临床评估。目前有关视盘水肿患者视盘周围区域厚度参数研究较少,国内相关报道不多。因此,我们对这一领域进行研究,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年8月至2015年8月在我院门诊就诊或住院确诊为视盘水肿的36例患者作为视盘水肿组。所有患者均经我院眼科两名主任医师经过眼底镜检查、眼底照相、眼底荧光血管造影确诊为视盘水肿,若两名专家诊断不一致,则病例不采用。双眼视盘水肿的患者,随机选取一眼为研究眼。视盘水肿的诊断依据:视盘边界不清、充血、隆起,生理凹陷变浅或消失,周围视网膜水肿;眼底血管造影发现视盘荧光素渗漏,可超出视盘边界,晚期出现整个视盘及周围组织强荧光状态。视盘水肿依据Modified Frisén标准[6],分为轻度、中度、重度。排除标准:视盘玻璃膜疣、假性视盘水肿、既往曾行眼底视网膜激光光凝术或者内眼手术、近视<-2.00 D、远视>2.00 D、屈光介质明显混浊。另选取在我院体检的无眼科疾病的正常人51人(51眼)作为对照组,对照组所有受试者随机选取一眼为研究眼。所有研究对象均检测视力、裂隙灯、眼底及眼底照相。全部研究眼均行OCT扫描。
1.2 方法 所有研究对象由同一位检查者在小瞳下暗室中检查,每眼连续检查3次,应用Topcon3D1000OCT ver2.4进行检测,其中光源波长840 nm;轴向分辨率6 μm,横向分辨率20 μm。扫描方式:选择3D环扫模式进行扫描。以计算机自动测算的视盘中心为圆心,从视盘颞侧缘开始扫描一圈(右眼顺时针,左眼逆时针),得到一圈直径3.4 mm的视盘周围视网膜断面图。OCT软件系统根据扫描结果,自动得出视盘周围区域厚度参数:视盘周围视网膜神经纤维厚度(circumpapillary retinal nerve fiber layer thickness,cpRNFLT)及视盘周围视网膜总厚度(circumpapillary total retinal thickness,cpTRT)。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析,两组受试者年龄、cpRNFLT及cpTRT差别比较采用t检验,性别构成比较采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象基本特征 本研究选取的36例视盘水肿患者中轻度5例,中度15例,重度16例。OCT扫描后,连续检查3次均不能获得满意图像或计算机无法正确分析者将被剔除,最后有25例视盘水肿患者(轻度5例,中度14例,重度6例)符合分析cpRNFLT的要求;30例视盘水肿患者(轻度5例,中度15例,重度10例)符合分析cpTRT的要求;对照组有50人符合条件纳入研究。两组受试者年龄以及性别构成差异均无统计学意义(均为P>0.05)。
2.2 OCT扫描的视盘周围区域图像及厚度参数 OCT视网膜断面图显示视盘水肿组cpRNFLT及cpTRT光带明显增宽,神经纤维层下无反射区宽度增加(图1);视盘水肿组患者的平均及各象限cpRNFLT明显增厚,cpRNFLT以上方增厚最明显,其次是下方,然后是鼻侧和颞侧(表1),与对照组相比差异均有统计学意义(均为P<0.001)。OCT检查结果显示,视盘水肿组患者平均及各象限cpTRT明显增厚,cpTRT以下方增厚最明显,其次是上方,然后是鼻侧和颞侧(表2),与对照组相比差异亦均有统计学意义(均为P<0.001)。





3 讨论
    本研究结果显示,视盘水肿患者cpRNFLT的平均、上方、下方、鼻侧、颞侧分布特点与正常人相似,呈双峰样改变,以上方、下方较厚,鼻侧和颞侧较薄,这与神经纤维组织分布特点一致。视盘水肿组患者的平均、上方、下方、鼻侧、颞侧cpRNFLT较正常人均明显增厚,这与文献报道的结论相一致[7-8],也与视盘水肿是由神经节细胞轴突肿胀所致这一机制相符[9]。但Rebolleda等[8]对颅内高压引起的视盘水肿进行OCT扫描,发现平均、上方、下方、鼻侧、颞侧cpRNFLT分别为(166±33)μm、(194±63)μm、(195±53)μm、(135±71)μm,(139±57)μm,明显小于我们的研究。发生这种差异的原因可能是由于他们研究中轻度、中度、重度视盘水肿所占比例与本研究的不一样所致。有研究表明,视盘水肿越严重,cpRNFLT越厚[6],本研究纳入中、重度视盘水肿患者比例明显大于他们的,所以我们检测的cpRNFLT明显大于他们的。从视盘水肿组与对照组各象限cpRNFLT差值来看,上方和下方差值较大;可能是由于在视神经解剖结构中,上方和下方视盘周围含有的视神经纤维较多,从而导致神经纤维肿胀程度较鼻侧及颞侧明显。
    另外,cpTRT在诊断视盘水肿尤其是重度视盘水肿时起着重要的作用[6,10]。Wang等[11]认为重度视盘水肿患者,由于OCT光学信号穿透能力明显减弱及视网膜结构变形,OCT不能精确计算出cpRNFLT,而cpTRT则更容易被 OCT清晰分辨和准确计算,所以对于重度视盘水肿患者,cpTRT可能是一个更好的评价指标[6,11]。本研究中,计算cpRNFLT时剔除10例重度视盘水肿患者,而计算cpTRT时仅剔除6例,这也提示cpTRT较cpRNFLT能更好地评价重度视盘水肿患者,所以我们认为在评估重度视盘水肿时,cpTRT是一个更有价值的指标。本研究结果显示,视盘水肿组平均、上方、下方、鼻侧、颞侧cpTRT明显厚于对照组,且在OCT断面图见神经纤维层下无反射区宽度增加。据此,我们推测视盘水肿除存在神经节细胞轴突肿胀外,还存在细胞外液滞留,其机制不清楚,可能是视盘轴突肿胀使筛板区静脉回流受阻,毛细血管扩张、渗漏,导致液体从血管渗漏到组织间隙[12]
    Scott等[6]认为,当视盘水肿用常规的方法诊断困难时,或者对视盘水肿的诊断有所怀疑时,检测视盘周围区域厚度参数最有临床意义。在实际临床工作中,早期水肿的视盘以及周围组织改变轻微,无明显特征性改变,与视盘玻璃膜疣、假性视盘水肿的视盘改变相似,即使有经验的临床医师,也难以用常规的检查手段如:眼底检查、眼底照相鉴别。在这种情况下,检测患者的视盘周围区域厚度参数cpRNFLT及cpTRT,对可疑的视盘水肿进行定期的追踪,观测视盘周围区域厚度变化,就可与视盘玻璃膜疣、假性视盘水肿相鉴别。视盘周围区域厚度参数对视盘水肿的程度评估、进展、疗效评价起着重要作用[13]。当测量到cpRNFLT及cpTRT明显升高时,我们可依据升高的程度判断水肿程度,依据追踪到的数值的改变也可推测水肿的进展程度。