《眼科新进展》  2017年11期 1036-1039   出版日期：2017-11-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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不同年龄段马凡综合征晶状体不全脱位患者角膜特征及意义


    马凡综合征（Marfan syndrome）是一种常染色体显性遗传的系统性结缔组织疾病，以眼部、心血管和骨骼系统异常为特征^［1］。眼部异常主要表现为晶状体异位，其他特征性的表现包括长眼轴、扁平角膜、薄角膜、高角膜散光和视网膜脱离等^［2-3］。临床上，我们经常遇到年龄较小且没有相关家族史的晶状体不全脱位儿童就诊。由于儿童的骨骼系统发育不完整，心血管有时尚未出现异常表现，诊断马凡综合征时可能存在困难。近年来，除进行基因检测外，角膜特征对马凡综合征的诊断价值越来越受到重视。随着年龄的增长，儿童的眼轴长度在不断变化，但眼前段的发育已相对比较稳定。马凡综合征患者的角膜存在特征性表现^［4-8］，因此，进行不同年龄段马凡综合征患者角膜特征的比较研究对临床诊断具有重要意义。以往主要使用角膜地形图或自动角膜曲率计对角膜进行生物学测量，但这两种仪器均以角膜前表面测量为依据，并不能反映全角膜的特征^［9-11］。随着Pentacam HR三维眼前节分析系统或Obscan-Ⅱ等仪器的问世，角膜前后表面的测量成为可能，全角膜测量的数据也许更能反映其本质特征。我们应用Pentacam眼前节分析系统和IOL Master对马凡综合征晶状体不全脱位的患者进行角膜生物学测量，比较不同年龄段马凡综合征患者的角膜特征差异，以期更准确地指导临床工作。
1　资料与方法
1.1　一般资料　收集2014年8月至2017年1月就诊于我院、根据Ghent-2诊断标准^［12］确诊的马凡综合征患者45例（84眼）为马凡综合征组，按年龄段再分为两组：儿童组（5~14岁）49眼和非儿童组（>14岁）35眼。排除标准：伴有其他结缔组织病或眼部疾病、眼科手术史及检查前两周内配戴角膜接触镜者。对照组为年龄、性别相匹配的健康志愿者84例84眼（随机选取一眼）。
1.2　方法　所有马凡综合征患者就诊时均行裸眼视力及最佳矫正视力、自然瞳孔及散瞳下裂隙灯检查、眼压、眼底及黄斑OCT扫描、Pentacam（OCULUS，Wetzlar，德国）和IOL Master检查（Carl Zeiss Meditec，Jena，德国）。用Pentacam三维眼前节分析系统测量并记录患者的角膜生物学数据，包括平均角膜曲率（mean keratometry in diopters，Km；前表面曲率表示为AKm；后表面曲率表示为PKm）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、总角膜散光（total corneal astigmatism，TCA）、角膜前表面散光（anterior corneal astigmatism，ACA）、角膜后表面散光（posterior corneal astigmatism，PCA）等。用IOL Master测量马凡综合征患者和对照组的角膜曲率、角膜散光等。
1.3　统计学分析　采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。生物学测量数据以平均值±标准差（x?±s）的形式表示。用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验进行马凡综合征组和对照组、儿童组和非儿童组角膜特征的比较。用卡方检验、Fisher确切概率法进行儿童组和非儿童组角膜散光类型的比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　基本信息　马凡综合征组和对照组入选者的基本信息比较见表1。与对照组相比，马凡综合征组患者的角膜变平、散光增大，两组间差异均具有统计学意义（均为P=0.000）。



2.2　不同年龄段患者的角膜特征　马凡综合征儿童组和非儿童组患者的角膜特征比较见表2。儿童组患者26例（49眼），年龄为（8.12±2.81）岁；非儿童组患者19例（35眼），年龄为（30.26±10.18）岁。与非儿童组相比，儿童组患者的AKm、PKm更扁平，CCT更厚，TCA更大，两组间差异均具有统计学意义（均为P<0.05）。ACA儿童组明显高于非儿童组，而两组间PCA差异无统计学意义。马凡综合征组患者的PCA为（0.33±0.16）D。
2.3　角膜散光类型比较　马凡综合征儿童患者TCA和ACA以顺规散光（69.39%）为主，而非儿童组顺规散光和斜向散光的比例相当。马凡综合征患者的PCA以逆规散光为主，儿童组占85.71%，非儿童组占77.14%，两组相比差异无统计学意义（P=0.624；见表3）。




2.4　角膜散光值估计偏差情况　忽略PCA，以ACA值估计TCA时易高估。在儿童组和非儿童组中均约有一半的患者角膜散光易高估约0.32 D（表4）。
2.5　眼部特征百分比情况　在马凡综合征患者中，Km<41.50 D者占68.67%；眼轴长度>23.5 mm者占73.81%；TCA>1.50 D者占44.05%；CCT<500 μm者占13.10%。儿童组和非儿童组各眼部特征的百分比见图1。




3　讨论
    1981年，Maumenee^［2］首次报道了马凡综合征患者的一些特征性眼部表现，如晶状体异位、眼轴变长和角膜扁平等，后续一些研究也证实了这些眼部特征^{［4-8，13］}。其中晶状体不全脱位和主动脉根部扩张体征相似，表型发生率比较稳定，0~6岁时为66%，15~17岁为72%，随着年龄的增长其变化不大而具有较高的诊断价值^［14］。从眼部发育情况来看，角膜弯曲度在出生后1 a变化迅速，至2岁时已降低到成人的43.50 D左右的屈光状态^［15］。因此，从某种意义上说，角膜改变也具有和晶状体不全脱位类似的稳定特征而具有相当大的诊断价值。
    本研究发现，马凡综合征患者的角膜变平、散光增大，这与以往的研究结果相一致^［4-7］。进一步根据不同年龄段分组发现，儿童组患者的角膜散光比非儿童组患者大。角膜AKm、PKm比较，两者差异均有统计学意义，即马凡综合征儿童患者的角膜更扁平。因此，对于伴有晶状体不全脱位而全身骨骼系统未表现出异常的儿童患者，应进行详细的眼部生物学测量，特别是角膜曲率和散光的检查，发现角膜变平和散光增大时应考虑马凡综合征的诊断，及时行心脏超声心动图检查，以防心血管等严重并发症的发生而威胁患者的生命。另外，Km<41.50 D的马凡综合征患者占68.67%，因扁平的角膜能部分补偿眼轴增长导致的近视，故在儿童患者中将近视>3.00 D作为马凡综合征诊断的次要标准可能会造成漏诊，应引起重视。而在年龄较大的患者中，眼轴增长的比例较角膜曲率变平的比例大，眼轴增长可能是导致近视>3.00 D的主要原因，因此根据Ghent-2诊断标准中近视>3.00 D这一次要标准诊断马凡综合征较为合适。
    对于马凡综合征患者的CCT是否变薄，文献报道的说法不一。有些文献认为马凡综合征患者的CCT与正常人群相比变薄^［4，16］，有些文献则认为两者没有差异^{［2，6，13］}。我们研究发现，儿童组和非儿童组患者的CCT差异具有统计学意义，但CCT<500 μm者仅占13.10%，可认为CCT对于马凡综合征的诊断价值没有那么大。本研究缺乏年龄和性别相匹配的健康对照组CCT的数据，若有相应的数据说明则结果更加可信。
    随着飞秒激光辅助晶状体不全脱位手术和各种新型囊袋辅助装置的发展，特别是Cionni改良囊袋张力环的运用，马凡综合征晶状体不全脱位患者的囊袋正位固定并保持居中稳定成为可能^［17］。术前进行准确详细的角膜生物学测量可为选择和植入功能型IOL提供参考。有研究报道，对于术前存在高角膜散光的白内障患者，术中植入Toric散光型IOL是比较合适的选择^［18］，有学者尝试在马凡综合征患者中植入Toric IOL^［19］，但其是否适用于伴有高角膜散光的马凡综合征患者仍需要更多的研究。本研究发现，马凡综合征患者的TCA明显高于对照组，而且儿童患者的TCA明显高于非儿童患者。另外，TCA和ACA在儿童患者中主要为顺规散光，而在非儿童患者中顺规散光和斜向散光的比例相当，这意味着随着年龄的增长，角膜的陡峭子午线会发生改变^［20-21］，这种年龄相关性的改变可能与随着年龄增大而眼睑张力变小、眼外肌拉力改变、眼压升高以及角膜结构改变有关^［22］。因此，即使在术后囊袋-改良张力环-IOL复合体正位的前提下，在马凡综合征晶状体不全脱位患者术中植入Toric IOL，对于年龄较小者来说可能不太合适，而年龄较大的患者可以考虑植入。
    Toric IOL植入术后要想取得好的疗效，除了控制IOL的旋转稳定性外，正确的角膜散光度数测量至关重要。角膜前后表面均对TCA有影响。使用Pentacam眼前节分析系统可同时测量ACA和PCA，避免以往基于角膜前表面或simK值计算的散光值来选择IOL而导致部分患者术后残余散光，影响术后视功能的恢复^［23］。在马凡综合征患者中，忽略角膜后表面，以ACA值估计TCA时易高估。因此，在计算角膜散光度数时要充分考虑PCA。
    以往的研究结果表明，正常健康眼的PCA平均为0.30 D，且85%以上角膜后表面的陡峭子午线位于90°±30°，即大部分的PCA以逆规散光为主^{［10，20-21］}。马凡综合征患者的PCA为（0.33±0.16）D，儿童和非儿童患者的PCA分别为（0.34±0.17）D 和（0.31±0.15）D，两组间差异没有统计学意义。无论是儿童还是非儿童患者，角膜后表面都以逆规散光为主，这意味着PCA不随着年龄的变化而变化^［22］。当ACA为顺规散光时，后表面的逆规散光可部分补偿ACA，因此依据ACA估计TCA时，儿童患者可能不会高估太多。相反，非儿童患者ACA中逆规散光和斜向散光的比例增加，可能会大大低估TCA。因此，当选择Toric IOL的柱镜度数时，应综合考虑ACA和PCA，以避免TCA的过矫或欠矫而影响患者术后视功能的恢复。
    综上所述，马凡综合征晶状体不全脱位患者角膜变平、散光增大；儿童患者角膜更扁平，角膜ACA、TCA较高，以顺规散光为主；马凡综合征患者的PCA较稳定，以逆规散光为主；以ACA估计TCA时易高估。详细的角膜生物学测量能更好地指导马凡综合征的临床诊断、晶状体不全脱位的手术治疗和IOL的选择。