《眼科新进展》  2017年8期 773-775   出版日期：2017-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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2型糖尿病与白内障术后干眼相关性的临床分析


    治疗老年性白内障最有效的手术方式为白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，但老年患者多合并其他慢性代谢性疾病，如2型糖尿病、高脂血症等。近年有研究结果表明，合并2型糖尿病的白内障患者在行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后更容易出现眼干涩胀痛、异物感、灼热感及视物模糊等干眼症状，且术后恢复时间更长^［1］。OH等^［2］研究证明，白内障超声乳化术后干眼的高危因素是眼部显微结构的微小损伤，而DIDENKO等^［3］早在上世纪便已提出2型糖尿病患者中有不低于70%存在眼表结构异常。这就提供了合并2型糖尿病的白内障患者更易患干眼的理论依据。本文研究2型糖尿病患者白内障术后干眼的相关指标与非糖尿病患者的差异，探讨糖尿病与白内障术后干眼的相关性。
1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析安徽理工大学第一附属医院淮南市第一人民医院眼科2016年4月至10月收治的行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术患者共137例（176眼），其中男65例（80眼）、女72例（96眼），年龄57～88（78.3±12.9）岁。合并2型糖尿病患者为糖尿病组（组内患者均接受内分泌专科会诊，符合1999年WHO对2型糖尿病的诊断标准），共58例（71眼），其中男27例（31眼）、女31例（40眼），年龄57～84（76.9±11.6）岁。单纯白内障患者为对照组，共79例（105眼），其中男38例（49眼）、女41例（56眼），年龄62～88（79.5±10.2）岁。所有患者在术前3个月内无结膜炎、角膜炎等活动性炎症，局部无滴眼液刺激症状；未配戴角膜接触镜；无眼科手术史；无眼外伤史；未合并其他影响泪液分泌的全身代谢、免疫性疾病。行双眼白内障手术的患者，双眼手术间隔时间大于1个月，以避免双眼干眼症状与体征交叉影响。所有患者术后随访时间均大于3个月，通过我院与患者所在辖区的基层医院成立医疗联合体并完善患者本人及其子女的详细联系方式等手段预防术后随访丢失。
1.2　方法
1.2.1　手术方法　所有患者术前空腹血糖控制在8.3 mmol·L^-1以下，所有手术由同一术者完成，手术均在10～12 min内顺利完成。术中所有患者盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉、复方托吡卡胺滴眼液散瞳后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，角膜缘10点钟位置透明角膜切口，注入黏弹剂，角膜缘2点钟位置透明角膜侧切口。撕囊镊连续环形撕囊。适度水分离，超声乳化，能量50%、负压260 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）、流量30 mL·min^-1。吸出残留皮质。前房内注入黏弹剂。推注器将一枚人工晶状体植入囊袋内，位置正。注吸黏弹剂，切口水密。结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼包扎。
1.2.2　检查方法　患者术前2 d及术后1周、1个月、3个月均使用眼表综合分析仪（型号77000、品牌OCULUS）行以下检查：（1）干眼13项症状调查问卷（McMonnies questionnaire，MQ）并评分：包括视疲劳、视力波动、视物模糊、异物感、眼干涩、眼痛、畏光、流泪、眼红痒、分泌物增多等，无症状为0分，偶发症状为1分，间断轻微症状为2分，持续明显症状为3分；（2）泪膜破裂时间（break-up time，BUT）；（3）角膜荧光素(fluorescein，FL)染色；（4）基础泪液分泌试验（schirmer Ⅰ test，S Ⅰ t）。
1.2.3　干眼评价标准　干眼评价标准参考文献［4-5］：（1）必要条件为存在干眼临床症状；（2）BUT小于5 s为干眼，小于10 s为泪膜不稳定，正常15～35 s；（3）S Ⅰ t小于5 mm/5 min满足干眼，正常为10 mm/5 min；（4）FL观察眼表损伤情况，角膜无染色者为正常值0分，有染色者根据角膜损伤具体情况评分，共0～12分。
1.3　统计学方法　所有资料采用SPSS 19.0软件进行数据处理，符合正态分布且方差齐的计量资料采用两独立样本t检验和多组资料方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　糖尿病组与对照组基本资料对比　糖尿病组与对照组患者年龄、性别构成比均无明显差异（均为P>0.05，见表1）。



2.2　糖尿病组与对照组术前及术后MQ评分对比　糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月MQ评分明显低于术前2 d，对照组患者术眼术后1周、1个月MQ评分明显低于术前2 d，差异均有显著统计学意义（P<0.01）；对照组患者术眼术后3个月MQ评分与术前2 d无明显差异（P>0.05）。糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月MQ评分明显高于对照组，差异均有显著统计学意义（均为P<0.01，见表2）。



2.3　糖尿病组与对照组术前及术后BUT对比　糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月BUT明显短于术前2 d，差异均有显著统计学意义（均为P<0.01）；对照组患者术眼术后1周、1个月、3个月BUT与术前2 d均无明显差异（均为P>0.05）。糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月BUT明显短于对照组，差异均有显著统计学意义（均为P<0.01，见表3）。



2.4　糖尿病组与对照组术前及术后FL染色结果对比　糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月FL染色结果明显低于术前2 d，对照组患者术眼术后1周、1个月FL染色结果明显低于术前2 d，差异均有显著统计学意义（均为P<0.01）；对照组患者术眼术后3个月FL染色结果与术前2 d无明显差异（P>0.05）。糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月FL染色结果明显重于对照组，差异均有显著统计学意义（均为P<0.01，见表4）。
2.5　糖尿病组与对照组术前及术后S Ⅰ t对比　糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月S Ⅰ t明显短于术前2 d，差异有显著统计学意义（P<0.01）；对照组患者术眼术后1周、1个月S Ⅰ t明显差于术前2 d，差异有显著统计学意义（均为P<0.01），但术后3个月S Ⅰ t与术前2 d无明显差异（P>0.05）。糖尿病组患者术眼术后1周、1个月、3个月S Ⅰ t明显差于对照组，差异均有显著统计学意义（均为P<0.01，见表5）。




3　讨论
    泪膜的不稳定可直接导致眼表结构的变化并削弱原本正常的眼表修复和防御功能，使角膜与结膜等眼表结构更易发生慢性炎症及损伤，最终造成干眼。YU等^［6］研究表明眼部手术对泪膜可产生不同程度的影响，严重的会导致医源性干眼，而白内障术后并发干眼愈加受到学者的重视^［7-8］。合并2型糖尿病患者的白内障术后并发干眼几率与单纯白内障患者存在明显差异。
    本研究结果表明，糖尿病组患者术前与对照组患者相比BUT明显减短，FL染色明显增多，S Ⅰ t明显延长，表明糖尿病组患者术前即有泪膜不稳定，这与文献报道一致^［9］。同时，糖尿病组患者术眼术后染色1周、1个月、3个月的MQ评分、BUT、FL染色、S Ⅰ t均明显差于术前2 d的指标，随时间延长均趋于逐渐缓解；而对照组患者术眼术后1周、1个月的MQ评分、FL染色、S Ⅰ t均明显差于术前2 d的指标，但术后3个月各指标均已明显恢复，且术后各时间点BUT与术前比较无差异。该结果说明合并2型糖尿病患者的白内障术后并发干眼相比单纯白内障患者存在症状程度重、症状恢复时间久、泪膜功能恢复缓慢、泪液分泌功能减退、角膜损伤更重等特点。
    大量研究表明，2型糖尿病与干眼之间存在多种关联机制。XU等^［10］行体外实验证实，高糖环境使表皮生长因子信号转导通路受到抑制，阻碍角膜上皮修复。2型糖尿病可使副泪腺细胞水肿，减弱其分泌泪液的功能，促进结膜上皮杯状细胞凋亡并鳞状化生，降低黏蛋白的分泌量，导致泪膜的成分和量均明显变化，最终使泪膜丧失稳定性^［11-12］。同时，泪液中的高糖水平会明显提高泪液渗透压，降低泪液流量，促进泪液蒸发，而泪液蒸发仅带走水分无法带走溶质，故而蒸发后更加促进泪液渗透压的提升，形成恶性循环，导致干眼^［13］。
    所以，2型糖尿病患者行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后干眼症状较单纯白内障术后患者更加严重，归根究底是因为糖尿病高糖状态对眼表及附属器官的损害，以及对泪膜成分的改变，致使泪膜不稳定、眼表受损，导致并发干眼。因此，术前术后积极控制血糖，对术后干眼可有所改善，但想要短期内完全逆转糖尿病已经造成的眼表细胞损害可能比较困难。