《眼科新进展》  2017年8期 770-772   出版日期：2017-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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康柏西普预处理联合玻璃体切割术治疗增生型糖尿病视网膜病变


    糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是目前成年人导致失明的重要原因之一。其中，增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）对视力相对威胁更大，其并发症包括黄斑水肿、血管增生及其后遗症，如玻璃体出血（vitreous hemorrhage，VH）、牵引性视网膜脱离（tractional retinal detachment，TRD）和新生血管性青光眼^［1-3］。玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）是解决VH、纤维血管增生、黄斑水肿、TRD的传统治疗方案，通过清除玻璃体内积血，解除纤维血管牵拉，达到视网膜复位，最终使眼组织解剖结构达到足够稳定^［4］。但在PDR手术中，剥除纤维新生血管膜时常发生出血，影响手术视野，延长手术时间，并在一定程度上增加了术后发生并发症的风险。近年来很多研究报道，抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）类药物康柏西普可抑制视网膜新生血管生长及血管渗漏，减轻黄斑水肿，并可提高患者的视力^［5-6］。本文旨在回顾性分析康柏西普预处理对PDR患者PPV术中和术后的影响。
1　资料与方法
1.1　一般资料　将2016年1月至12月在我科确诊为PDR伴有VH和（或）TRD的41~65岁患者纳入本研究，共123例149眼，其中男67例81眼，女56例68眼。所有患者分为2组，其中康柏西普组64例78眼，患者于PPV术前3 d注射康柏西普0.50 mg（0.05 mL），对照组59例71眼，患者于PPV术前不做注射处理。排除DR外其他眼科疾病引发的玻璃体积血、严重心肺功能不全、凝血功能明显异常、晶状体混浊≥Ⅲ级、新生血管性青光眼、已行全视网膜光凝或内眼手术者。
1.2　检查内容　两组患者在术前均进行眼科及实验室检查，包括视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接眼底镜、眼科B超、光学相干断层扫描（optical coherencetomography,OCT）、糖化血红蛋白（HbA1C）、糖尿病病程，记录术前视力和黄斑厚度及HbA1C数值。VH分级标准如下，Ⅰ级：少量出血不影响眼底观察；Ⅱ级：眼底出血红光反射明显，或上方周边部可见视网膜血管；Ⅲ级：部分眼底有红光反射，下半部有红光反射；Ⅳ级：玻璃体大量积血，眼底无红光反射。记录VH≥Ⅲ级术眼数量。
1.3　手术方法　在玻璃体内注射康柏西普无明显并发症后，由同一名主任医师行标准23 G微创巩膜三通道PPV。玻璃体内注药术操作如下：常规消毒铺巾，表面麻醉下用1 mL注射器抽取雷珠单抗0.05 mL（0.50 mg），自颞上象限角巩膜缘后3.5 mm行睫状体平坦部穿刺入玻璃体腔，注入康柏西普眼用注射液。PPV操作如下：常规消毒铺巾后，20 g·L^-1利多卡因行球后麻醉，做23 G巩膜通道，切除玻璃体，切除视网膜前增殖膜，根据病情行视网膜光凝、眼内光凝及硅油填充，结膜下注射地塞米松0.3 mL，妥布霉素0.6 mL。术后俯卧位。记录术眼的手术时间、术中出血、医源性视网膜裂孔、眼内电凝使用、是否硅油填充。
1.4　术后随访　两组患者术后随访1个月，观察并对比术后视力、黄斑厚度及术后并发症情况。
1.5　统计学方法　本研究统计学处理采用SPSS 15.0软件，年龄、手术时间、HbA1C数值、组间视力及黄斑厚度比较采用t检验；术前TRD、术中出血、医源性视网膜裂孔、眼内电凝使用、是否硅油填充采用卡方检验，术后视网膜复位情况及二次出血采用Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组一般情况比较　康柏西普组、对照组的年龄、性别、HbA1C、术前TRD比较，差异均无统计学意义（表1）。



2.2　两组术中情况比较　康柏西普组在手术时间、术中出血、医源性视网膜裂孔、眼内电凝使用以及硅油填充方面较对照组明显减少，差异均有统计学意义（表2）。



2.3　两组术前及术后视力、黄斑厚度比较　康柏西普组与对照组术前视力及黄斑厚度未见明显差异，术后1个月视力（t=9.834，P<0.01；t=4.376，P<0.01）及黄斑厚度（t=12.663，P<0.01；t=6.878，P<0.01）均较术前有明显改善，且康柏西普组术后视力较对照组明显提高，黄斑厚度明显降低，差异均有统计学意义（表3）。



2.4　两组术后并发症比较　康柏西普组78眼术后视网膜复位78眼，1个月后再次发生玻璃体积血3眼；对照组71眼术后视网膜复位69眼，再次发生玻璃体积血10眼。两组术后视网膜复位率无明显差异（P=0.225），但康柏西普术后二次玻璃体积血发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P=0.040）。
3　讨论
    DR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现之一。根据是否有新生血管的产生分为非增生型和增生型，其中PDR是导致视力下降甚至致盲的重要原因^［7］。此外，糖尿病患者由于眼底组织长期缺氧，引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障遭到破坏，血浆中大量VEGF进入眼内，使视网膜微环境发生变化，从而引起其他眼部组织异常新生血管形成，导致新生血管性青光眼。
    抗VEGF类药物是PDR伴有黄斑水肿的首选治疗方案，其消退新生血管及减轻增殖膜增生的能力已被广泛证实^［8-11］。康柏西普（Conbercept）是利用中国仓鼠卵巢（CHO）细胞表达系统生产的重组融合蛋白，于2013年底国内上市。其特殊结构不仅可以提高眼后节的有效药物浓度，还通过靶向抗VEGF，抑制新生血管的生长，减轻黄斑水肿及渗出。近年来研究表明，PPV术前玻璃体内注射抗VEGF药物可以抑制眼内VEGF含量、减少视网膜血管渗出，进而消退新生血管，同时可减少术中出血、缩短手术时间、降低术后VH发生率，从而提高术后视力^［12-13］。
    本研究对149例41~65岁PDR患者于PPV术前3 d应用康柏西普玻璃体内注射预处理，观察并分析康柏西普术中术后的疗效。结果显示，康柏西普组术中效果显著，在术中出血、医源性视网膜裂孔、眼内电凝使用以及硅油填充方面明显减少。手术操作简易化，器械使用减少，我们的研究结果与其他学者研究结果类似^［13］，其研究发现术前康柏西普的应用可使PPV术中医源性裂孔、电凝使用、手术时间方面都明显低于对照组。研究显示，通过PPV术前康柏西普的预处理，减轻新生血管产生，使增殖膜变薄；切除增殖膜时出血及医源性裂孔明显减少，从而降低了眼内电凝及硅油的使用，缩短了手术时间。
    现有大量研究表明^［13-16］，抗VEGF类药物可减轻多种眼科疾病引起的黄斑水肿，从而提高患者术后视力，然而康柏西普预处理联合PPV对PDR患者术后视力及黄斑厚度情况的研究报道较少。本研究发现，康柏西普预处理可明显提高术后视力、降低黄斑中心凹厚度，且明显优于对照组；此外，康柏西普可降低随访1个月后玻璃体内二次积血的发生率，提高了手术的成功率。这些结果提示，伴有明显黄斑水肿的PDR患者，PPV联合康柏西普处理，术后视力相对更加理想。
    综上所述，康柏西普预处理可有效降低PPV术中出血、医源性视网膜裂孔的发生率，减少眼内电凝使用及硅油填充，进而缩短手术时间，且其可明显改善术后视力及黄斑水肿厚度，同时降低二次积血发生率。故对于选择PPV治疗的PDR，特别伴有明显黄斑水肿的患者，联合康柏西普的预处理是一项积极有效的治疗方案。