《眼科新进展》  2017年8期 766-769   出版日期:2017-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
系统性红斑狼疮眼底病变评估和分型


    系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种较常见的累及多脏器的自身免疫性结缔组织疾病,好发于青年女性。在眼部损害中,可以出现眼前节病变如干燥性角结膜炎,也可以出现各种眼底病变如视网膜血管炎、视神经病变等。SLE的眼底表现大多为出血、棉絮斑等微血管病变,也可以出现静脉白鞘、Purtscher斑、视网膜静脉阻塞等中、大血管改变,甚至出现由于脉络膜病变导致的神经上皮脱离[1-3]。目前对SLE的眼底表现没有明确的分类,临床上认识也不太明确,我们根据临床上的病例分析,将其按照受累血管进行分类,以有助于了解SLE的眼底血管病变。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2008年6月至2013年12月在我科就诊的SLE患者27例(54眼),包括眼科门诊患者和会诊的住院患者。所有患者均进行常规裂隙灯显微镜眼前节检查及复方托品酰胺滴眼液散瞳后眼底检查,并进行彩色眼底照相,发现有SLE相关眼底病变,且无糖尿病、原发性高血压、青光眼、高度近视等眼部疾病,以及无荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography,FFA)检查禁忌证。27例中男6 例,女21例,年龄10~72(31.4±9.2)岁。所有患眼均行FFA检验,FFA所用设备为日本拓普康Topcon 50XT或德国HRT-2海德堡影像设备。
1.2 SLE活动性指数 查阅SLE患者的病例以及我院免疫内科的SLE临床数据库对患者进行SLE活动性指数(systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI)评估。其中不活动为0分,轻度活动为1~5分,中度活动为6~10分,重度活动为11~19分,极重度活动为20分或以上[4]。对不同类型的眼底表现进行评分,并计算平均值。利用SPSS 19.0中的t检验进行统计学分析,以P<0.05为差异统计学意义。
2 结果
2.1 眼底表现 本组27例54眼中,经检眼镜检查、眼底照相和FFA检查,将患者分为4种表现类型,即毛细血管阻塞型、动脉阻塞型、静脉阻塞型和脉络膜血管阻塞型。如果患者双眼表现类型不一样,则以最佳矫正视力较差眼进行统计,对侧眼不再计入统计。毛细血管阻塞型眼底表现为视网膜点片状出血、棉絮斑,FFA显示小片的无灌注区;部分患者可以有静脉迂曲,但造影上无大片静脉引流区缺血;这些患者无视盘异常表现;本组患者中共有14例(28眼)。动脉阻塞型眼底表现为视网膜出血、棉絮斑、视网膜黄白色斑片,FFA显示视盘周围中、小动脉闭塞或分支动脉闭塞,视盘多有高荧光、荧光素渗漏,黄斑区缺血或水肿(图1);本组患者中共有6例(11眼)。静脉阻塞型表现为视网膜分支或中央静脉阻塞、视网膜静脉白鞘,阻塞区视网膜出血、水肿,FFA表现为视网膜静脉充盈迟缓、毛细血管无灌注;本组患者中共有6例(7眼),其中4例4眼为视网膜中央静脉阻塞(图2),1眼合并视网膜中央动脉阻塞,因为患者中央动脉阻塞继发于中央静脉阻塞,故计入静脉阻塞组,2例3眼为视网膜分支静脉引流区的充盈迟缓。脉络膜血管阻塞型眼底表现为视网膜神经上皮脱离,FFA显示斑驳状高荧光,未见荧光渗漏点,晚期为边界清楚的染料积存(图3),本组中有1例(2眼)。





2.2 疾病活动性指数 除3例患者因数据不全导致SLEDAI无法评分外,24例患者进行了SLEDAI评分。5例动脉阻塞型患者进行评分,首诊时1例为重度活动(18分),其他均为极重度活动,SLEDAI为(25.6±2.2)分。毛细血管阻塞型SLEDAI为(17.5±3.6)分,静脉阻塞型为(18.6±4.8)分,二者之间差异无统计学意义。脉络膜血管阻塞型的患者未查到具体的SLEDAI。除动脉阻塞型之外的SLEDAI为(18.2±2.9)分,与动脉阻塞型相比差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
    SLE目前发病机制尚不清楚,可能与多基因遗传及基因多态性有关,感染、表观遗传、机体免疫异常及环境因素等对疾病的发生发展均起重要作用[1]。SLE可出现全身多系统的损害,虽然眼部病变尚未纳入美国风湿病协会推荐的SLE分类诊断标准,但近年来越来越受到国内外学者的关注。SLE眼底病变是疾病活跃的一个重要表现,以往报道视网膜血管病变在SLE中的发生率为7%~26%[2-7],主要表现为血管炎,如棉絮斑、出血、视神经缺血等。SLE的病理学基础是血管炎,视网膜血管病变的基本病理变化为早期基质黏液水肿,随着疾病发展,中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性、坏死、血栓形成,引起出血和局部缺血,也是血管炎的表现之一。SLE眼部组织病理和免疫荧光的研究显示,炎性细胞、细胞因子和免疫复合物可以阻塞视网膜小血管,造成眼底一系列缺血性改变[3-4,7-8]。本研究详细观察了SLE的眼底和FFA表现,同样发现其眼底病变主要是血管炎导致的缺血性改变,并据此将阻塞型病变分为4种类型:毛细血管阻塞型、动脉阻塞型、静脉阻塞型和脉络膜血管阻塞型。当双眼眼底病变类型不一致时,以最佳矫正视力较差者为准,也符合临床习惯。此种分型有助于眼底病变的判断,并可能用于疾病活动性的评估。本文中即发现动脉阻塞型的患者SLEDAI明显高于其他病变患者。患者的病程对眼底病变的表现也存在一定的影响,本文中由于病例数较少,未能对其进行进一步研究,但从患者眼底表现看绝大多数的病变为新发病变。
    视网膜大血管阻塞多由纤维蛋白样变性或坏死引起,包括视网膜中央或分支动脉阻塞、视网膜中央或分支静脉阻塞。这些病变可导致患者视力丧失,通常预后较差。SLE视网膜动脉阻塞多表现为Purtscher样视网膜病变[5]。Purtscher视网膜病变指胸腹部严重外伤后发生的一种特殊的视网膜病变,眼底表现为视盘周围的棉絮斑、出血,以及视网膜黄白色斑片等改变。Purtscher斑是指视盘周围或黄斑区多灶的视网膜小动脉和小静脉之间的视网膜变白区,通常在视网膜小动脉周围有约50 μm的透明区。黄斑区Purtscher斑较广泛时,可以显示为假性樱桃红点。而Purtscher样视网膜病变是指非外伤性全身疾病中出现眼底Purtscher样视网膜病变的特殊表现。本文27例SLE患者中,6例11眼眼底有Purtscher样视网膜病变。WU等[9]认为Purtscher样视网膜病变的患者红斑狼疮脑病的发病率比没有Purtscher样视网膜病变者要高,Purtscher样视网膜病变患者的SLEDAI为26分,显著高于对照组。本组Purtscher样视网膜病变者SLEDAI要高于其他SLE眼底病变患者。
    SLE静脉阻塞可以表现为静脉充盈、迂曲,呈腊肠状,沿血管散在出血、水肿和渗出,严重者可见视盘充血、水肿。FFA可见静脉充盈时间延长,静脉扩张、迂曲,造影过程中出现管壁荧光渗漏。缺血性视网膜静脉阻塞出现毛细血管无灌注区、动静脉短路及新生血管[10]。严重的视网膜中央静脉阻塞可以继发中央动脉阻塞,预后极差[11]
    本组患者中,有1例2眼出现黄斑区视网膜神经上皮脱离。造成浆液性脱离的原因可能是大量免疫复合物沉积在脉络膜血管壁,导致脉络膜毛细血管闭锁,视网膜色素上皮屏障功能损害,最终引起渗出性视网膜脱离[12-13]。脉络膜血管病变与SLE患者应用糖皮质激素引起中心性浆液性脉络膜视网膜病变样改变有时难以鉴别,但本例患者为眼科首诊,无激素使用史,应用激素后眼底病变好转,可以确诊为SLE脉络膜病变。另外激素引发的中心性浆液性脉络膜视网膜病变样改变眼底多有纤维素样渗出,FFA可见1处或多处渗漏点[14]。本例FFA中早期仅见斑驳状强荧光,晚期可见荧光积存,没有明显的渗漏点,以此也可以鉴别。
    SLE患者出现的神经眼科症状差异大,总体预后较差。最常见的是视神经损害,其发病机制是微血管病变,轻者视神经发生局部脱髓鞘,严重时表现为轴索损伤,甚至视神经梗死。根据解剖部位的不同,视神经损害表现为:视神经盘炎、缺血性视神经病变和球后视神经炎,眼底表现为早期视盘水肿,晚期视神经萎缩[15]。本研究中,视盘病变未单分出来进行研究,因为各种血管阻塞型病变中均可以出现视盘病变。
    SLE眼底表现以缺血型视网膜病变、脉络膜病变及视神经病变为主,在某种意义上反映了全身微血管病变的严重性。运用本文中的4种分型可以有助于对眼底病变的判断,并可能用于对疾病活动性的评估。SLE患者应常规行眼底检查,早期发现病变,及时给予治疗,在挽救患者视力的同时有助对全身病情的评估。