《眼科新进展》  2017年8期 751-754   出版日期：2017-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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青年近视患者LASIK术后远期干眼随访研究


    准分子激光原位角膜磨镶术（laser in-situ keratomileusis，LASIK）是目前应用最广泛且安全有效的屈光不正矫治手术。自1997年我国开展第一例LASIK手术以来，年手术量超过160万例。虽然绝大多数患者的视觉质量通过手术得到了有效改善，但也出现了很多问题，其中最常见的是术后干眼^［1］。研究发现，高达95%的患者在术后早期会出现至少一种以上的干眼症状，主要表现为眼部持续性刺激症状、异物感、烧灼感、畏光及视力波动等，这些症状大多可以自行缓解，但其中有10%~20%的患者会转为慢性干眼，部分患者还会出现干眼引起的屈光回退^［2］。深入了解LASIK术后干眼非常重要，因为它不但与患者的视觉质量相关，而且还与患者的主观幸福感密切相关，对术后干眼的疏于关注会加重患者生理或心理上的损害^［3］。然而目前有关LASIK术后远期干眼的研究较少且多为国外文献，国内几乎没有相关报道，因此本研究对青年近视患者LASIK术后5 a内的干眼情况进行了随访，现将结果报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　本研究为前瞻性研究，随机选取2008年6月至2010年6月在我院接受LASIK手术并随访5 a以上的18~35岁青年近视患者作为治疗组（A组）116眼，同时选取已排除其他疾病的单纯近视患者作为对照组（B组）70眼。两组患者术前基线情况一致，具有可比性（均为P>0.05；见表1）。纳入的患者以女性为主，屈光不正以中度近视多见，干眼程度以轻度为主。



1.2　纳入及排除标准　所有患者均为初次接受手术，既往无眼部手术、外伤及炎症病史，无重度干眼，不合并糖尿病、结缔组织病，术中未出现并发症，术后未长期使用除人工泪液以外的滴眼液或服用可能导致干眼的药物，能够按时随访并认真正确填写问卷调查表及配合相关检查。本研究由我院伦理委员会审核批准并参照赫尔辛基宣言的要求进行，所有患者术前均签署知情同意书。
1.3　手术方法　LASIK手术操作采用193 nm氟化氩准分子激光（NIDEK-NC5000，日本），瓣厚130 μm（Moria，法国），切削直径6.5 mm，单区切削。所有手术均由同一位医师用同一台机器完成。术后 1 g·L^-1 氟米龙眼液滴术眼，第一周每天4次，以后每周减少一次，共4周；5 g·L^-1左氧氟沙星眼液滴术眼1周；3 g·L^-1玻璃酸钠眼液滴术眼3个月，根据具体情况调整使用时间。
1.4　术后随访及检查　分别于LASIK术前（第0年）和术后1 a、3 a、5 a，记录患者的裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）和屈光度，同时询问病史和症状并填写眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）调查问卷^［4］，该问卷包含眼部症状、视觉功能及环境触发因素三个维度，共12项，每项0~4分，问题可以不必全部回答，总积分=各维度积分和×25/答题数，满分100分。随后进行裂隙灯显微镜检查，先后顺序分别为泪膜破裂时间（break-up time，BUT）、角膜荧光素（fluorescein，FL）染色和泪液分泌试验（Schirmer’s Ⅰ test，S Ⅰ t），每两项检查间隔2~10 min。所有询问及检查均在室温（18±2）℃、湿度（65±2）%环境下由同一位医师完成。
1.5　干眼的诊断和分级标准　干眼诊断标准依据参考文献［5］：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5 s或S Ⅰ t≤5 mm/5 min可诊断为干眼；（2）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 s1.6　统计学方法　本研究采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示。两组间基线情况比较、干眼发病率比较及术后干眼和非干眼患者眼部特征比较采用独立样本t检验；组内不同时间点干眼发病率比较采用单因素方差分析，手术患者术后不同程度干眼构成比比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　不同时间BUT、S Ⅰ t及OSDI评分比较　A组患者术后3 a和5 a BUT、S Ⅰ t及OSDI评分均高于术后1 a（均为P<0.05；见表2），B组三个时间点差异均无统计学意义（均为P>0.05）。术后1 a，A组BUT和S Ⅰ t值均低于B组（均为P<0.05），术后3 a和5 a 2组差异均无统计学意义（均为P>0.05）。术后三个时间点A组OSDI评分均高于B组（均为P<0.05）。
2.2　不同时间干眼发病率变化　A组术后1 a干眼发病率随时间延长而降低（均为P<0.05；见表3），但均高于术前（均为P<0.05）。B组各时间点干眼发病率差异无统计学意义（P>0.05）。两组间比较，术前干眼发病率差异无统计学意义（P>0.05），术后各时间点A组均高于B组（均为P<0.05）。
2.3　LASIK术后干眼分级变化　A组患者LASIK术后干眼以轻度占多数，但构成比逐年减少，而中度和重度干眼的比例逐年提高，尤以重度干眼增加最为明显，到术后5 a其构成已达到术后1 a的约2.5倍（表4）。






2.4　术后5 a干眼和非干眼患者眼部特征比较　术后5 a，A组干眼患者的UCVA和视觉功能OSDI评分均明显低于非干眼患者（均为P<0.05），残留屈光度和眼部症状OSDI评分则明显高于非干眼患者（均为P<0.05）。
3　讨论
    眼科医师对LASIK围手术期干眼特别重视，因为术前重度干眼是LASIK手术的禁忌证，术源性干眼则是造成患者术后早期视力下降的主要原因^［6］。研究发现，LASIK术前干眼检出率为38%~75%^［7］，这一结果与本研究患者术前干眼检出率一致。术后早期，约60%患者会出现不同程度的干眼症状，随着时间进展和眼表修复，大多数患者在术后6~12个月内可以逐渐恢复正常，但仍有10%~20%的患者最终发展为慢性干眼^［8］。更远期的临床数据却难以获取，这是因为随着时间延长，患者失访增加的同时对干眼的诊断难度也逐渐增加。一方面，干眼的诊断标准和方法很多，目前还没有统一标准；另一方面，虽然泪液分泌量及泪膜稳定性是最常用的干眼诊断方法，但LASIK术后干眼患者往往只有烧灼感或异物感这样的主观不适，而没有客观检查结果的支持。实际上，本研究也发现A组患者的BUT和S Ⅰ t结果只在术后1 a有所减低，此后便与B组没有明显差异，如果复诊医师只根据客观检查结果便可能漏诊并失去及时处理的机会。为此，我们参考文献［5］，力求使诊断标准更符合国人特点，同时采用OSDI评分对患者的主观感受进行量化。本研究显示，OSDI评分在术后不同时间和不同研究人群中差异明显，这样综合考虑了患者的主观感受和客观检查结果，使干眼检出的准确性和可信度得到了明显的提高。
    有研究发现亚洲女性是LASIK术后干眼的好发人群^［9］，年龄>40岁是干眼的高危因素且发病率随年龄增大而升高^［10］。本研究纳入的患者虽以青年女性居多，但该人群极少患有其他全身性疾病，代谢旺盛，泪液分泌多，激素水平稳定，男女间的总体差异小，因此理论上干眼发病率应较低。本研究结果显示，该人群在LASIK术后干眼发病率长期高于非手术患者，术后1 a发病率仍高达25%，后期虽有所降低，但直至术后5 a依然超过20%，说明手术是引起或加重干眼的原因，且这种影响可持续相当长的时间。究其根源，LASIK术后干眼源于角膜神经损伤，角膜基质浅层神经密度或角膜知觉在LASIK术后明显降低，术后5 a甚至更久也不能恢复到术前水平^［11］。复诊医师应该认识到即使青壮年近视患者LASIK术后数年也可能存在干眼，而勿将其简单归结于视疲劳等。
    以往学者多观察患者在LASIK术后是否发生干眼而甚少关注干眼病变程度的进展。EYDELMAN等^［12］通过OSDI问卷调查发现，LASIK术后6个月，轻度、中度和重度干眼的构成比分别为63.2%、24.6%和12.3%。本研究术后1 a的结果与其接近，轻度、中度和重度干眼的构成比分别为65.6%、27.9%和6.6%，术后5 a轻度、中度和重度干眼的构成比分别为41.7%、41.7%和16.7%。虽然干眼患者的数量在逐渐减少，但主要是轻度患者，中度和重度干眼特别是重度干眼患者的构成比反而增加。邢薇等^［13］发现LASIK术前患者干眼发病率随屈光度增大而升高。术后干眼发病率与屈光度也存在类似关系，即高度近视患者干眼发病率明显高于轻中度近视患者且不随时间减低，而是有所升高。于是我们推测干眼病变程度的进展或许也与患者的屈光度相关。一方面，干眼的发生受到切削量的影响，手术切削造成患者角膜曲率变化，切削量越多角膜曲率变化越明显，神经损伤也越严重，当切削量达到一定程度时泪膜稳定性或分布异常难以代偿才可能发生干眼，因此屈光度较高的患者更易出现干眼；另一方面，对于屈光度较高的患者更易出现屈光回退和眼表慢性炎症，他们的干眼也更易转化为慢性干眼。慢性干眼可能与屈光回退及眼表慢性炎症相互间具有正反馈作用，随着时间进展病变程度逐渐加重^［14］。通过对研究结果分析，我们发现术后远期重度干眼患者恰多为高度近视患者，这似乎可以解释为什么术后远期重度干眼的比率会升高，有关结果需要作更深入分析。
    CHAO等^［15］比较了LASIK术后干眼患者和非干眼患者症状、结膜敏感性和泪液神经肽含量等与干眼的相关性，试图以此阐述LASIK术后干眼的发生机制。而我们为分析干眼对患者视觉质量或视觉心理的影响，分别比较了术后5 a干眼患者和非干眼患者的UCVA、残留屈光度和OSDI评分。结果发现：干眼患者的UCVA和视觉功能OSDI评分均明显低于非干眼患者，残留屈光度和眼部症状OSDI评分明显高于非干眼患者。说明患者眼表健康的恶化和矫治效果的下降至少是术后干眼共同参与的结果，而不是屈光回退单独造成的。
    综上所述，LASIK术后干眼可长期存在，虽然总体数量在逐渐下降，但主要为轻度干眼比率减少，重度干眼的比率反而增加，患者的视觉质量和视觉心理也受到明显影响。因此对于接受LASIK手术的患者，不仅术前要详细交待，降低其对手术效果的预期，术后也要叮嘱其长期随访，在随访时要特别重视其主观不适的诉求，必要时依据干眼调查表辅助诊断，不能因其客观检查结果正常而忽略其主观不适感受，延误对其必要的心理干预和药物治疗。当然，本研究因随访时间较长造成样本量较少，未来还会进一步延长观察时间同时扩大样本量补充数据进行更详细分析。