《眼科新进展》  2017年8期 747-750   出版日期：2017-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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飞秒激光前囊膜切开术与手工连续环形撕囊术对人工晶状体居中性的影响


    前囊膜切开术是白内障手术最关键的步骤，直接关系到手术的安全性和术后效果。目前，最普遍采用的前囊膜切开技术是连续环形撕囊术（continuous curvilinear capsulorhexis，CCC）。此技术由GIMBEL等^［1］推广，因其不可替代的优势而迅速被广大白内障医师认可并在手术中应用。精准的CCC能有效防止人工晶状体光学中心偏移、倾斜、近视力改变和前后囊膜混浊，从而达到稳定持久的屈光效果^［2-5］。而一个不规则、偏中心、囊口直径大于人工晶状体光学部的撕囊就可能丧失这些优点。目前CCC主要还是一种手工操作，对手术环境及术者的熟练程度都有很高的要求，具有不可预测性。随着飞秒激光在眼科手术中应用的不断进展，利用激光在组织间的裂解效应，使得制作可预测大小和位置的前囊膜切开术成为可能^［6］。飞秒激光在白内障手术中主要用于制作精准的可重复预测的角膜切口、前囊膜切开以及有效碎核^［7-10］。本研究通过测量和比较飞秒激光前囊膜切开术与手工CCC术后患者前囊口形态、大小和位置参数，评估这些参数对人工晶状体居中性的影响。
1　资料与方法
1.1　一般资料和分组　本研究为前瞻性非随机病例对照研究。连续收集了2015年3月至2016年7月在我院行白内障手术的年龄相关性白内障患者80例(80眼)，其中男32例(32眼)，女48例(48眼)。入选标准：患者患有年龄相关性白内障，年龄50~75岁，眼轴22~25 cm，择期手术，无全身严重疾病。排除标准：年龄小于50岁或大于75岁，严重干眼，瞳孔不易散大或粘连，眼底或角膜严重病变，除白内障外其他屈光介质严重混浊，角膜散光大于 1.00 D，曾有眼科感染病史或眼科手术病史，后发性白内障以及随访1 a有困难者。依照术式将患者分为2组，飞秒组40例(40眼)，患者行飞秒激光前囊膜切开术，年龄50~73岁；手工组40例（40眼），患者行手工CCC，年龄52~75岁。两组患者术前基本资料见表1，年龄、性别构成、眼轴长度和等效球镜度数差异均无统计学意义（均为P>0.05），具有可比性。



1.2　手术方法　每位患者由同一位经验丰富的白内障专科医师进行手术。飞秒组采用LenSx飞秒激光系统（美国爱尔康公司，软件为2.3版），首先设置参数（主切口2.2 mm、120°；侧切口1.0 mm、15°；前囊膜切开直径5.0 mm）；再行负压吸引固定眼球，嘱患者平卧位，表面麻醉后用开睑器暴露眼球，采用带软性角膜接触镜的患者接口固定眼球；接着行三维眼前节OCT扫描，根据扫描结果调整激光参数，依次制作前囊膜切开、预劈核、透明角膜切口。飞秒组切开前囊膜由撕囊镊游离取出；手工组则在撕囊镊的辅助下完成直径约5.0 mm的撕囊。两组均采用Infiniti超声乳化仪（美国Alcon公司）完成乳化核块和吸除残留皮质，植入一片式非球面疏水性丙烯酸酯人工晶状体SN6 AD1(所有晶状体度数均由Higis公式计算所得)，前囊膜口全周均匀包裹人工晶状体光学部，确定居中，清除黏弹剂后水密切口，所有切口均无缝线。术中术后均无并发症。术后1个月常规抗炎治疗（可乐必妥和普南扑灵）。
1.3　观察指标　两组术后1周、1个月、1 a复查用数字化裂隙灯照相和Pentacam眼前节分析仪采集眼前节图像。将图片输入到Image-Pro-Plus 6.0图像分析软件，以植入人工晶状体的光学部直径作比例尺来消除角膜放大的影响，计算前囊口形态学参数。前囊口形态学参数包括水平和垂直直径、圆度、囊膜缘包裹人工晶状体光学部的最大和最小距离、包裹度；并以瞳孔中心为参照，测量和计算人工晶状体的水平和垂直偏移。术后各时间点均用同种和同等剂量的散瞳眼液给予充分散瞳，来消除因散瞳对瞳孔中心位置的影响^［11］。圆度是用来计算前囊膜切口规则度的参数，根据以下公式计算：圆度=4π×面积/（周长）2。包裹度用囊膜缘离人工晶状体光学部边缘的最小距离和最大距离的比值来表示（包裹度=最小距离/最大距离）。
1.4　统计学处理　所有数据均采用SPSS 19.0软件对测量值进行统计分析。计量资料用均值±标准差表示。用Shapiro-Wilk方法检验是否呈正态分布，一般资料用独立样本t检验，性别构成比用卡方检验。用重复测量的方差分析分析两组各时间点的测量参数是否存在差异；用单变量广义估计方程模型来确定人工晶状体偏中心的预测因子；对偏中心参数以0.4 mm为标准进行了二分法，根据HOLLADAY等^［12］的研究显示偏移<0.4 mm不影响人工晶状体的最佳矫正屈光效果，而≥0.4 mm则可以破坏视觉效果。两组间以0.4 mm为标准划分的水平偏移分布情况用确切概率法检验。用Pearson相关性分析进行相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　前囊口形态学参数分析　飞秒组和手工组术后不同时间点的前囊口形态学参数见表2。重复测量方差分析的结果显示，术后1周、1个月，两组间垂直直径、圆度、最大距离、最小距离、包裹度，差异均有统计学意义（均为P<0.05）；两组间水平直径差异均无统计学意义（均为P>0.05）。术后1 a，两组间最大距离、最小距离、包裹度，差异均有统计学意义（均为P<0.05）；两组间垂直直径、水平直径、圆度，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。



2.2　人工晶状体位置偏移及居中性分析　飞秒组和手工组术后不同时间点人工晶状体位置偏移见表3。重复测量方差分析结果显示，术后1周、1个月、1 a，两组间人工晶状体水平偏移差异均有统计学意义（均为P<0.05）；在飞秒组中，术后1周、1个月、1 a 水平偏移均未出现≥0.4 mm者；在手工组中，术后1周、1个月、1 a水平偏移≥0.4 mm眼数和<0.4 mm眼数比分别为2/38、4/36、8/32。用确切概率法检验显示术后1 a，两组水平偏移≥0.4 mm的分布差异有统计学意义（P<0.05）。



2.3　相关性分析　在单变量广义估计方程模型中，撕囊类型是水平偏移的显著预测因子。而在所有的撕囊参数中，仅包裹度差异有统计学意义（P=0.001）。术后1周、1个月、1 a飞秒组包裹度与水平偏移均存在负相关性（r=-0.89,P<0.05；r=-0.72,P<0.05；r=-0.58,P<0.05）；术后1周手工组包裹度与水平偏移亦存在负相关性（r=-0.68,P<0.05），而术后1个月、1 a手工组包裹度与水平偏移均无相关性（r=-0.41,P>0.05；r=-0.33,P>0.05）。
3　讨论
    自超声乳化手术问世以来，白内障手术经历了迅速的发展，已经从复明手术时代迈向屈光手术时代^［13-14］，术者和患者对白内障手术过程的精准度和可预测性都有了更加严格的要求。一个精确定位、可预测大小的CCC，不仅是术者能够安全完成手术的重要保障，更是保证患者术后持久疗效的关键。
    本研究运用圆度、包裹度等相关参数来评价飞秒激光前囊切开术和手工CCC的前囊膜口的形态以及这些参数对人工晶状体居中性的影响。我们发现术后1周、1个月圆度，两组差异有统计学意义，飞秒组的前囊口圆度更好。两组前囊膜口都未保持完美圆形，两组的前囊口垂直直径在术后1周、1个月、1 a均有逐渐变小的趋势。这可能与人工晶状体襻的位置摆放和囊袋皱缩有关。NAGY等^［6］研究结果表明飞秒激光制作的前囊口相比于手工CCC的前囊口，大小更精准，囊口更规整，与本研究结果相似。术后1 a，两组包裹度、水平偏移差异有统计学意义，飞秒组显示了囊袋对人工晶状体更好的包裹效果，手工组人工晶状体水平偏移显著增大；同样对比两组以0.4 mm为标准进行二分法的水平偏移分布情况，术后1 a两组差异有统计学意义，手工组的人工晶状体偏中心发生率大约是飞秒组的6倍。有研究表明，不规则的囊口在囊膜收缩会产生非对称矢量力，人工晶状体的位置会随着时间的推移而加剧偏离中心^［15-17］，本研究结果与此相一致。
    在分析人工晶状体偏中心的相关性时，两组术前屈光状态和眼轴长度差异无统计学意义，术后植入同种人工晶状体，从统计学上排除了植入人工晶状体的类型和囊袋大小对人工晶状体偏中心的影响。在单变量广义估计方程模型中，撕囊类型是水平偏移的显著预测因子，所有的前囊口参数中，仅包裹度显著影响人工晶状体的水平偏移。飞秒组在术后1周、1个月、1 a两者均存在负相关性，包裹度越好，人工晶状体水平偏移越小，位置更稳定，居中性越好，这说明了精准撕囊的重要性。
    综上所述，飞秒激光前囊膜切开术制作的前囊口更圆、更居中，大小更精准，能对人工晶状体形成更加全面稳定的包裹，囊袋内人工晶状体位置更稳定，居中性更好。