《眼科新进展》  2017年6期 591-593   出版日期：2017-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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晚期囊袋人工晶状体复合体脱位的发病原因与危险因素分析


    随着外科技术与设备仪器的飞速发展，伴有人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入的白内障手术得到了极大的改良，使其在安全性等方面得到了显著提高。连续环形撕囊术（continuous curvilinear capsulorhexis，CCC）、超声乳化白内障吸除术和囊袋内IOL植入术等代表了白内障手术治疗的相关标准^［1］。安全的术后是理想的外科治疗结果，虽然手术并发症率很低，但是仍不可避免。后房囊袋内IOL脱位或半脱位并不常见，却是白内障术后潜在的最严重的晚期并发症之一，它可以发生在复杂的白内障术后，发生率0.2%~3.0%^［2-6］。由于这种并发症的出现需要相当长的时间周期，所以它可能作为一种新的流行病在未来呈现^［7-8］，近年来引起人们更多的关注。本文将就晚期囊袋内IOL脱位的发病情况、可能的病因机制与危险因素进行讨论。
1　发病情况与流行病学研究
    IOL移位或脱位是白内障摘出联合IOL植入术后严重的并发症，随着技术与仪器的成熟，应尽量避免。根据时间IOL脱位可以分为早期和晚期两种类型。早期IOL脱位常发生于术后数天或数周（一般<3个月）。这种早期并发症常由于IOL在安全囊袋内的不适当放置而致。晚期IOL脱位常于术后数月或数年呈现（一般≥3个月）。与早期晶状体脱位相比，囊袋脱位通常是由于白内障术后多年的小带无力而导致，并不是由于IOL的不充分固定。第一例自发性的晚期IOL囊袋内脱位是由于囊袋收缩综合征导致的，在1993年由DAVISON描述^［9］。并发症确切的发病率还并不知道。已知一项对1988年到2001年2663例IOL移出的调查报告显示，“小带裂开”是8例患者（0.3%）^［10］进行移出的原因，数目仅是冰山一角。在美国眼科学研究院年会上所做的关于这项并发症的一份非正式问卷显示，在2001年，20%的白内障术者遇到过这种并发症^［11］。其时间周期从4.5个月到16 a不等，但也有报道发现术后18 a才出现并发症^［8］。一项对83眼的研究结果中，白内障手术和脱位之间的间隔为10.9 a^［12］。
    在最近的一项研究中，IOL脱位的累积危险度在白内障摘出术后5 a、10 a、15 a、20 a和25 a分别为0.1%、0.1%、0.2%、0.7%和1.7%^［13］。由于晚期IOL脱位而致的手术的比率为0.032%~0.280%^［14-15］。此项并发症发生率0.05%~3.00%。最近有来自美国的一项定群研究表明，在过去30 a发病率并没有增长。相反，一项以澳大利亚人口为研究对象的研究则报道了5 a累积发病率显著增长，从1985~1989年的0.17%到1995~2001年的0.30%，并且一项最近由挪威人进行的研究报道了患有剥脱综合征（pseudoexfoliation，PEX）病例的晚期IOL脱位发生率的增加。10 a累积发病率从美国研究的0.10%到一项瑞典报道的1.00%；这种差异可能是斯堪的纳维亚人PEX发生率更高导致的结果^［16］，该人种做过白内障手术的患者则有11%~42%的发病率^［16］。
    近年来，晚期囊袋内IOL脱位现象增加，这引起了人们对于这个问题的关注，并进行研究，以尝试确认其具体的发病率及可能的患病危险因素。
2　发病机制
    晚期囊袋内IOL脱位是一种严重的并发症，但人们在病因学上对其认识还不够充分，其可能的病因机制还并不完全清楚。晚期囊袋内IOL脱位涉及多种病因机制，例如外伤史、高龄、先天性因素等，但其确切机制尚未完全明了。
    有一项或多项的机制可能导致发生术后囊袋脱位：术前小带无力、小带的手术创伤、囊袋收缩综合征和术后创伤。每种机制的影响可能在具体病例的基础上而有所差异^［8］。
    白内障术中的小带破裂被认为是IOL早期脱位的一项主要原因^［12］，晚期囊袋内IOL脱位则是白内障术后多年的进展性小带裂开的结果，起源复杂而因素众多^［16］。晚期脱位以囊袋内充分固定的IOL为特征，整个晶状体囊袋复合体偏心并伴有晚期脱位。许多自发性IOL脱位是在术后发生的^［17］。而小带无力则是导致囊袋内脱位的最终共同原因^［18］。
    小带乏力是患有PEX、高度近视和结缔组织病（例如马凡综合征、高胱氨酸尿症、高赖氨酸血症等）的眼睛的一项详细描述的特点，并且可能在玻璃体视网膜手术后被观察到。此外，随着患者年龄的增加，小带变得更加脆弱，尤其是患有PEX的患者。
    尽管一些报道提示手术创伤可能是脱位的一个原因，但尚未发现术后立刻发生的假晶状体震颤^［8］。
    IOL在囊袋内的稳定性取决于襻的外展支撑力及囊袋赤道部完整性^［19］。术中后囊破裂及膨出、玻璃体处理不当、撕囊的大小、前囊撕裂等造成IOL支撑力不均衡，是影响IOL移位的因素^［20］。
    按IOL重度移位或脱位的原因分为早期移位、脱位与晚期移位、脱位。本文将其归结为以下内容^［19］。（1）早期移位、脱位。发生时间为术后数天或数周（一般<3个月）。可能发病机制为：术中各阶段晶状体囊结构受损，如后囊膜破损、悬韧带断裂，植入IOL位置不当、判断失误。少数情况为IOL设计与囊袋大小不匹配或襻变形或断裂（亦即安全囊袋内IOL的不适当的固定）。（2）晚期移位、脱位。发生时间为术后数月或数年（一般≥3个月）。可能发病机制为：由于晶状体囊缩窄，不对称收缩、慢性葡萄膜炎、外伤，偶见为假性囊剥脱征或YAG激光术后，包括进展性的小带无力和囊袋收缩。
3　危险因素分析
    晚期囊袋内IOL脱位的危险因素包括高度近视、PEX等。现对其危险因素进行分析。
3.1　PEX　早前的一篇文献综述显示，一项患病倾向情况在90%的囊袋内IOL脱位回顾病例中得到了确认。其中，PEX最为常见，比例超过50%。其他常见病是葡萄膜炎、外伤、玻璃体切割术和轴长的增加^［8］。由西班牙人进行的一项临床病例的研究^［21］显示，PEX是发现的最重要的易感因素。而在他们的研究中，PEX是仅次于高度近视的重要危险因素。由西班牙人进行的另一项研究中^［12］，也有类似的观点：其认为，PEX已被报道过是自发迟发脱位的主要原因。然而，在他们最近的一项分组研究中，高度近视则是小带松弛和继之IOL脱位的主要危险因素（40%）。
    由此，我们有依据认为，PEX为晚期囊袋内IOL脱位第二位重要的危险因素。
3.2　高度近视　如前所述^［21］，尽管已了解到高度近视是一个危险因素，但对其描述却很少。这项研究认为，高度近视也应被纳入是晚期囊袋内脱位一个重要的易感因素。在该研究中，它是这项疾病最为普遍的危险因素，而PEX是仅次于它的重要危险因素。61眼患者：高度近视12眼（19.7%），是主要的易感因素；白内障手术到脱位之间的平均间期为7.5 a。他们认为，这是晚期囊袋内IOL脱位的长期病例研究中，第一个显示高度近视是主要危险因素的研究。
    西班牙人最近另一项研究中^［12］，高度近视是小带松弛和继之IOL脱位的主要危险因素（40%）。假鳞片样脱皮仅在17%的患者中呈现。该研究通过对83眼的连续病例组进行回顾分析，结果表明：高度近视是主要的易感因素（40%）；再次手术后并发症率为43%；暂时性张力减退（19%）和高血压（15%）最为常见。
    另一项回顾性病例研究中^［22］，对近视患者后房型IOL植入术后10 a的临床结果和白内障发生率进行了探究。IOL植入术为高度近视患者提供了较好的长期折光安全性和稳定性，但其晶状体混浊和超声乳化白内障吸除术的比率高于预期，并持续增加直到术后10 a。其中，共有78例（133眼）患者纳入研究，晶状体混浊的发生率在5 a和10 a后分别为40.9%和54.8%。有相当一部分的眼发生了晶状体混浊，导致在术后10 a内有大约1/5的眼发生了白内障和IOL脱位。晶状体混浊和超声乳化白内障吸除术发生率也随时间而增加。
3.3　其他　晚期囊袋内IOL脱位包括的其他众多危险因素有外伤、高龄、葡萄膜炎、糖尿病、结缔组织病等，眼部病情的复杂程度也会影响到IOL的移位或脱位^［23］。有研究表明^［16］，随着年龄的增加，IOL眼更易发生IOL的脱位。国内一项研究^［20］指出，眼部病情复杂、后囊破裂、前囊撕囊欠佳、术后眼部外伤是影响IOL移位或脱位的重要因素。但这些危险因素相对于前述两种均较为次要。
4　结语
    晚期囊袋内IOL脱位作为白内障手术一种严重的术后并发症，会影响到患者的生活质量，通常需要手术处理。囊袋内IOL重度移位或脱位在手术后不同时期有其不同的发生原因和发病机制，如若处理及时、得当则预后良好^［19］。当伴有囊袋的IOL发生脱位时，处理起来则可能比较困难^［8］。虽然导致IOL移位和脱位的原因众多，但大多数是可以避免的^［20］。因此对于晚期囊袋内IOL脱位的预防与处理十分重要。
    近些年来，由于平均寿命的变长，新的玻璃体切割术、超声乳化白内障吸出术的质量和安全性的提升，IOL的人群数量正在迅速增加，并很可能导致其成为将来的一项更为突出的健康问题。综上所述，晚期囊袋内IOL脱位可能作为一种新的流行病在未来呈现。因此，将来需要人们更多的研究，以在此方面上取得更多的进展。