《眼科新进展》  2017年6期 576-578   出版日期：2017-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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硅油眼复发性视网膜脱离的特点及临床处理


    随着玻璃体视网膜手术技术的日益进步及眼内填充硅油的广泛应用，过去许多无法复位的视网膜脱离得到了有效的治疗。但是，对于复杂性视网膜脱离、屈光介质不清、巩膜外多有包裹机化或瘢痕化以及后极部病变者，玻璃体切割术有其无法替代的优势。硅油作为玻璃体的替代物，具有较强的内填压作用，并且可以机械性抑制剥膜时的出血。我们总结了134例硅油眼复发性视网膜脱离的原因、手术治疗及临床疗效，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2012年1月至2015年12月我院收治的硅油填充术后发生视网膜脱离患者134例（134眼）；其中男108例（108眼），女26例（26眼）；年龄18～72岁，平均 33.4 岁。纳入标准：仅完成一次玻璃体切割联合硅油填充术，未行巩膜外加压术，手术后出现视网膜脱离。排除标准：在第1次玻璃体视网膜手术中行大范围视网膜切开者。行玻璃体切割联合硅油填充术的患眼病因为：复发性视网膜脱离（27例27眼）、外伤性视网膜脱离（51例51眼）、巨大裂孔性视网膜脱离（17例17眼）及糖尿病视网膜病变（39例39眼）。硅油填充术后发现视网膜脱离的时间为0.5～6.0个月，平均1.4个月。最佳矫正视力：眼前手动20眼，眼前数指33眼，0.01～0.04者58眼，0.05及其以上者23眼；有晶状体眼82眼，无晶状体眼28眼，人工晶状体眼24眼；26眼白内障明显。视网膜脱离特点：33眼视网膜脱离局限于周边部，视网膜呈浅灰色隆起，隆起度小于3 D；109眼视网膜脱离位于下方，另25眼视网膜脱离位于上方；125眼具有不同程度的增生性玻璃体视网膜病变，其中C级及以上者居多（82眼）。患眼眼压为10～24 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，无硅油乳化。
1.2　手术方法　手术方法选择原则：经过详细的术前眼底检查，能够确定是较周边的裂孔导致的局限性视网膜脱离、非重度玻璃体视网膜增殖、屈光介质不影响眼底检查的情况下，首选巩膜外加压术。对于较广泛的视网膜增殖或视网膜固定皱襞形成、屈光介质不清者，选择行玻璃体手术。
    玻璃体切割联合硅油置换术治疗者101例（101眼），扁平部做标准三切口，取出玻璃体内硅油，切除基底部玻璃体，剥除增殖膜解除牵引，眼内行激光光凝或冷凝，再次使用硅油填充玻璃体。26眼白内障明显者联合行白内障摘出术。
    巩膜外加压治疗者33例（33眼），术中对裂孔进行定位，视网膜下液较多者，术中引流视网膜下液，间接检眼镜下冷凝裂孔周围视网膜，在裂孔相对应的巩膜外置硅海绵，术中指测眼压，眼压较高者抽取少量房水或硅油，至指测眼压正常。
1.3　手术成功标准　手术后间接眼底镜检查视网膜复位，手术3个月后行眼内硅油取出术；随访过程中未发现视网膜脱离；眼内硅油取出术后3个月内视网膜平伏；眼部B 型超声证实视网膜平伏。
1.4　术后处理及随访　术后保持面朝下俯卧位1~2周。所有患者均于术后1周、1个月、3个月、6个月来院复诊。视网膜复位者于术后3个月时取出眼内填充硅油。复诊内容有裂隙灯检查、眼压、眼底镜检查、眼部B超、最佳矫正视力等。视力由手动提高到眼前数指或视力提高0.01为提高，变化在0.01内视为不变，下降大于0.01视为下降。
2　结果
    术后1~2周，行玻璃体切割联合硅油置换术的101眼中，8眼眼部B超及眼底镜检查示视网膜复位失败，31眼眼压升高超过25 mmHg；术后1个月、3个月，复位失败者分别为12眼、2眼。术后1~2周，行巩膜外加压的33眼中，5眼眼部B超及眼底镜检查示视网膜复位失败，14眼眼压升高超过25 mmHg；术后1个月、3个月，复位失败者分别为4眼、1眼。术后1个月、3个月，所有患眼眼压均为10～24 mmHg。随访过程中发现视网膜未完全复位者均再次行玻璃体切割联合硅油置换术。
    取出硅油后，101眼采用玻璃体切割联合硅油置换术者，79眼视网膜复位，成功率为78.2%(79/101)；硅油取出术后1个月最佳矫正视力：眼前手动者21眼，眼前数指者23眼，0.01～0.04者36眼，0.05及其以上者21眼；与手术前比较，视力提高者16眼，不变者56眼，下降者29眼；术后31眼眼压升高超过25 mmHg，其中8眼硅油进入前房，5眼取出部分硅油后眼压降至正常，其余经保守治疗后1周内眼压恢复正常。33眼采用巩膜外加压治疗者，23眼视网膜复位，成功率为69.7%(23/33)；硅油取出术后1个月最佳矫正视力：眼前手动者3眼，眼前数指者7眼，0.01～0.04者14眼，0.05及其以上者9眼；与手术前比较，视力提高者5眼，不变者16眼，下降者12眼；术后14眼术眼眼压增高超过 25 mmHg，其中3眼取出部分硅油后眼压降至正常，其余11眼保守治疗后1周内眼压恢复正常。
3　讨论
    随着玻璃体视网膜手术技术的日益进步及硅油眼内填充术的广泛应用，过去许多无法复位的视网膜脱离得到了有效的治疗。然而临床上仍然有较多患者在进行玻璃体切割及眼内硅油填充术后发生视网膜脱离^［1］。国内外报道的处理硅油填充眼视网膜脱离的方法包括氩激光光凝、巩膜外加压术及硅油置换术、硅油原位下视网膜复位术等^［2］。分析填充硅油期间视网膜再脱离的原因有以下几方面：（1）增生性玻璃体视网膜病变形成：眼外伤或眼内治疗如光凝、冷凝、电凝等，均可诱导视网膜色素上皮细胞的释放，破坏血-眼屏障导致血清成分的释放，冷凝也能刺激纤维蛋白的形成^［3］。有文献^［4］认为视网膜色素上皮细胞因重力关系多在下方视网膜聚集，并且手术创伤所致血-眼屏障的破坏和手术后炎性细胞、炎性介质及组织碎屑易集中于此，导致下方增生性玻璃体视网膜病变的发生。外加压后硅油能更好地顶压下方视网膜，增殖细胞分散，使轻度的增生性玻璃体视网膜病变减轻或无进展。对于轻度增殖引起的视网膜脱离或视网膜缩短，巩膜外加压术可以有效地松解局部范围视网膜的牵拉^［5］，通过顶压解除牵引使其复位。研究发现外加压视网膜成功复位后，增生性玻璃体视网膜病变情况较手术前有减轻或没有进展^［6］，说明裂孔被顶压及复位的视网膜能抑制视网膜色素上皮细胞的增殖与移行，减少增生性玻璃体视网膜病变的发生。对于中重度的玻璃体视网膜增殖，需行玻璃体切割，清除残留玻璃体皮质及基底部玻璃体，充分解除牵拉，必要时剥除视网膜前增殖膜及视网膜切开与切除。本组病例中有125眼均有不同程度的视网膜前增殖、视网膜下机化条索，增生性玻璃体视网膜病变C级以上者82例，多伴有严重前部增生性玻璃体视网膜病变形成，直接牵拉视网膜引起牵拉性视网膜脱离，亦可以牵拉出裂孔，引起裂孔性视网膜脱离，甚至导致硅油进入到视网膜下。（2）硅油填充加压不足：由于目前所使用的硅油比重轻于水，下方视网膜与硅油界面直接存在空隙，使下方的视网膜不能得到充分顶压^［7］。国外有学者使用比重重于水的硅油进行填充，但是其具有容易乳化、促进视网膜下增殖、视网膜脱离以及升高眼压等不良反应，使其临床应用存在一定限制^［8］。（3） 原裂孔未闭合：多见于大裂孔的两个侧角处，主要是由于裂孔周围玻璃体皮质切除不彻底、视网膜未被充分松解、光凝或冷凝遗漏等原因造成。（4）遗漏裂孔或新发孔：常位于下方周边部或锯齿缘旁及血管旁小的裂隙状裂孔。屈光介质不清、裂孔位于锯齿缘或视网膜皱褶处，均易导致遗漏裂孔。视网膜脱离区脉络膜血管供血不足所致的视网膜营养不良，导致变性而出现新的裂孔。巩膜外加压术后仍有10眼再发视网膜脱离，改行玻璃体切割术，术中见术眼前后节增殖较重，牵拉处周边部新发小裂孔，或多个象限多发裂孔；尽可能清除玻璃体视网膜增殖，封闭裂孔，再次填充硅油，术后视网膜复位。
    手术治疗后均有部分患者出现眼压升高的情况。分析其原因可能是：巩膜外加压后玻璃体容积变小，部分病例联合注入惰性气体，晶状体虹膜隔前移，引起术后暂时性前房变浅；部分钝挫伤视网膜脱离患者有前房角后退表现，术后因房角后退合并小梁网功能失常加重而出现眼压增高；抑或是术后体位不当致使无晶状体眼者硅油进入前房，引起术后眼压升高。
    29眼在玻璃体切割联合硅油置换术后视力下降，其中22眼是因视网膜未成功复位导致；12眼在巩膜外加压术后出现视力下降，其中10眼因视网膜未成功复位导致。余视力下降者考虑为术后晶状体混浊加重所致。
    硅油作为玻璃体的替代物，具有较强的内填压作用，并且可以机械性抑制剥膜时的出血。玻璃体切割联合硅油置换能彻底地剥膜，彻底切除玻璃体、解除牵拉或进行松解性视网膜切开，恢复视网膜活动度，其对手术器械及手术技术要求较高。但是，对于复杂性视网膜脱离、屈光介质不清、巩膜外多有包裹机化或瘢痕化以及后极部病变者，玻璃体切割术有其无法替代的优势。
    如果玻璃体视网膜增殖程度较轻，巩膜外加压所形成的加压嵴能够很好地支持玻璃体视网膜病变的部位，无论术中是否引流视网膜下液，术后视网膜下液均可吸收；而一旦视网膜复位，增生性玻璃体视网膜病变将停止发生和发展。在视网膜复位后，沿加压嵴和玻璃体视网膜病变部位补充激光光凝，可确保硅油取出后视网膜仍然保持良好的复位状态。相对于玻璃体手术，巩膜外加压术操作简单，避免了器械频繁进入眼内^［9］，减少了对眼内组织的刺激和损伤。有文献报道^［10］，硅油眼复发视网膜脱离再次行玻璃体切割术的出血率及炎症发生率分别较巩膜外加压术高4倍及10倍。术中或术后抽取硅油虽然也是眼内操作，但是操作简单，创伤小且经济。其并发症脉络膜出血在临床实际操作中报道极少。
    综上，硅油眼复发性视网膜脱离的患者，对于下方或较周边的裂孔导致的局限性视网膜脱离，增生性玻璃体视网膜病变处于A或B级，屈光介质不影响眼底检查的病例，可选巩膜外加压术；对于裂孔位于后极部或较大裂孔导致的大范围视网膜脱离，较广泛的视网膜增殖或视网膜固定皱襞形成，建议选玻璃体联合硅油置换手术，松解牵拉，填充硅油。