《眼科新进展》  2017年6期 572-575   出版日期：2017-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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多焦点人工晶状体植入术后早期全程视力和拟调节力的临床观察


    随着白内障手术技术的发展和完善，绝大多数患者术后均能够获得良好的远视力，但有相当一部分患者术后的视中和视近视力不甚理想，需要配戴眼镜，给其工作、学习带来不便^［1］。为了满足患者的需求，多焦点人工晶状体应运而生并不断改进^［2-3］。根据光的折射或衍射原理，多焦点人工晶状体将进入眼内的光线重新分配，产生两个或两个以上的焦点，解决了单焦点人工晶状体眼术后视近困难的问题。本研究对比白内障超声乳化术中植入多焦点与单焦点人工晶状体的临床疗效和拟调节力，以评价多焦点人工晶状体在临床上的使用价值。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选择2014年3月至2016年3月在我院眼科接受白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的患者138例158眼，根据植入人工晶状体的不同分为观察组和对照组，其中观察组植入AcrySof ReSTOR SN6AD1多焦点人工晶状体，共60例73眼，男35眼，女38眼，年龄40~75（64.24±7.28）岁，角膜曲率为（44.31±1.14）D，眼轴长度为（24.23±0.84）mm；对照组植入AcrySof Natural单焦点人工晶状体，共78例85眼，男40眼，女45眼，年龄 41~77（63.98±8.13）岁，角膜曲率为（43.89±1.35）D，眼轴长度为（24.31±0.92）mm。两组患者年龄、角膜曲率、眼轴长度等相比差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。参照文献［4］制定纳入标准：术前散光≤1.50 D，晶状体核硬度为Ⅱ~Ⅲ级，眼轴长度≤27.00 mm，在中等照明强度下瞳孔直径为2.5~3.5 mm。排除标准：伴有其他眼部疾病者，如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、晶状体脱位或半脱位、视网膜脱离、黄斑变性、严重玻璃体混浊、视神经病变等，或曾行眼内及屈光手术者，以及同时患有其他严重全身疾病不能配合检查者。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者知情同意。
1.2　检查方法及人工晶状体选择　术前常规全身检查。眼科检查包括视力、眼压、角膜曲率、A/B超、角膜地形图、角膜内皮细胞计数及黄斑区光学相干断层扫描等。两组患者均采用IOL MASTER 500（蔡司）测量眼部参数，使用SRK-Ⅱ公式计算植入的人工晶状体度数，术后预留度数为0.00~0.50 D。
1.3　手术方法　手术均由同一位经验丰富的白内障医师完成，无后囊膜破裂、角膜切口渗漏等手术并发症发生。术前充分散大瞳孔，表面麻醉后做3.0 mm角膜内透明切口，中央连续环形撕囊，直径为5.0~5.5 mm，水分离水分层，囊袋内超声乳化碎核后吸出混浊晶状体核，注吸针头（I/A）抽吸晶状体皮质，后囊膜抛光，囊袋内注入黏弹剂，将人工晶状体植入囊袋内，调整人工晶状体位置于瞳孔中央，吸出残留黏弹剂，恢复前房及眼压，水密角膜切口。术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液每天4次滴术眼，2周后停用，术后1 d、1周、1个月、3个月门诊复查随访。
1.4　观察项目
1.4.1　一般检查　术后1 d、1周、1个月、3个月裂隙灯下检查角膜切口愈合情况，前房反应，人工晶状体位置和后囊膜情况及眼底变化。
1.4.2　视力　术后1周、1个月、3个月电脑验光仪客观验光后，使用标准对数远视力表检查术眼裸眼视力及最佳矫正远视力（5 m），使用LED标准对数视力表箱检查术眼裸眼视力及最佳矫正近视力（33 cm）、最佳矫正中视力（100 cm）。
1.4.3　拟调节力　术后3个月时采用试镜片法测算，在最佳矫正远视力或最佳矫正近视力情况下，从-7.00~+7.00 D每次递增+0.50 D，直到受测者被告知最佳矫正视力处的视标出现模糊，记录所变化的球镜度数范围，即为拟调节力范围。
1.4.4　生活质量调查　参照文献［5］对术后3个月患者的生活质量，视远、视近满意度，戴镜情况进行评价。采用视功能相关生活质量量表VF-14对患者术后视功能及与之相应的生存质量进行评估，采用5级（0~4分）评分法，无法完成、非常困难、中度困难、轻度困难、无困难分别计为0分、1分、2分、3分、4分，对所有指标评分取平均值×25，总分为 0~ 100分，分值越高表示患者术后视功能相关生活质量越高；满意度包括非常满意、比较满意、满意、不满意、非常不满意 5 个标准，分别计为5分、4分、3分、2分、1分，分值越高表示患者越满意；戴镜情况包括视远时戴镜情况和视近时戴镜情况，均包括从来不使用、偶尔使用、一半时间使用、大部分时间使用、所有时间都使用 5 个标准，分别计为5分、4分、3分、2分、1分，得分越高表示患者对眼镜的依赖度越低。共发放问卷158份，收回158份，回收均有效。
1.5　统计学处理　应用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　术后恢复情况　两组患者术后角膜透明，切口愈合良好，无明显前房反应，瞳孔圆，人工晶状体位置居中、端正，后囊膜无明显混浊，无高眼压、黄斑水肿等并发症发生。
2.2　视力　术后1周、1个月、3个月两组患者均有良好的远视力，两组间患者的裸眼远视力及最佳矫正远视力相比，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）；裸眼中、近视力相比，观察组均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；而最佳矫正中、近视力两组相比，差异均无统计学意义（均为P＞0.05；见表1）。



2.3　拟调节力　术后3个月，视远拟调节力观察组为（2.56±0.82）D，对照组为（0.87±0.57）D；视近拟调节力观察组为（3.19±1.13）D，对照组为（1.03±0.59）D；观察组的视远拟调节力和视近拟调节力均优于对照组，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。
2.4　生活质量调查　所有患者VF-14评分、满意度、戴镜评分详见表2。观察组VF-14评分、视近时戴镜评分均优于对照组，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；两组患者满意度和视远时戴镜评分差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。



3　讨论
    近年来随着白内障超声乳化技术的成熟，人工晶状体设计和材料学的发展使得白内障患者术后的视觉质量大大改善，单焦点人工晶状体具有只能获得一个焦点不能兼顾远近视力的缺陷，术后部分患者需配戴眼镜，给生活和工作带来不便。这一问题成为临床研究的焦点，此时多焦点人工晶状体逐渐发展完善起来。AcrySof ReSTOR SN6AD1折叠一片式渐进衍射型后房人工晶状体是多焦点人工晶状体的代表，它采用阶梯渐进衍射结合折射技术，可以根据不同瞳孔大小合理分配进入眼内的光线，降低瞳孔大小对视力的影响，使得患者术后获得满意的远、近视力，还可以降低患者的戴镜率^［6-7］。
    本研究结果显示，两组患者术后均能够获得良好的裸眼远视力和最佳矫正远视力，但在各随访时间点观察组中裸眼中视力和裸眼近视力明显优于对照组。术后1周、1个月和3个月观察组裸眼中视力分别为0.49±0.19、0.72±0.21、0.77±0.23，对照组分别为0.24±0.21、0.27±0.22、0.28±0.24，两组比较差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；裸眼近视力观察组分别为0.47±0.20、0.70±0.22、0.80±0.24，对照组分别为0.21±0.23、0.23±0.19、0.26±0.18，两组比较差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；说明ReSTOR SN6AD1多焦点人工晶状体相对能够给患者提供优越的视近、视中、视远的全程视力，而Natural单焦点人工晶状体仅能提供满意的远视力，视中、视近视力却不甚理想，这与国内外的文献报道一致^{［5，8-9］}。在视近距离物体时多焦点人工晶状体能够较好地分离不同距离物体的成像效果，SN6AD1+3.00 D人工晶状体的中央衍射环从12个减到9个，使近焦点变远，从而提高视近视力^［10］。术后3个月时，观察组的裸眼视力恢复到最佳矫正视力水平，而对照组术眼的裸眼近视力仍然没有显著改善，后期需要配戴眼镜满足需求^［11］。
     拟调节力是指人眼在视近时改变屈光度的能力范围^［12］。白内障患者术中植入单焦点的人工晶状体后会存在调节力不足的现象，从而出现视近时视力下降，影响工作和学习。AcrySof ReSTOR SN6AD1多焦点人工晶状体为非球面设计，屈光调节范围+3.00 D，相当于眼镜平面附加+2.40 D的镜片^［13］。本研究中，术后3个月多焦点人工晶状体术眼拟调节力范围是单焦点的3倍左右，这有利于患者获得视近、中、远的全程视力，虽然对照组也有一定的拟调节力存在，但观察组的拟调节力范围明显大于对照组，且两组间差异明显。国内学者胡晓丹等^［14］研究发现另一种可调节人工晶状体（Tetraflex KH-3500）术后的平均拟调节力为2.85（2.70~3.26）D，对比的单焦点人工晶状体（Tecnis ZCB00）为0.95（0.63~1.35）D，与我们的研究结果相近。
    本研究结果还显示，术后3个月视功能相关生活质量VF-14量表评分观察组为（92.21±4.22）分，明显高于对照组的（71.23±3.96）分，视近时戴镜评分观察组为（4.23±0.85）分，高于对照组的（2.01±0.71）分，说明植入多焦点人工晶状体患者的生活质量和脱镜率高于植入单焦点人工晶状体者。植入多焦点人工晶状体的患者获得了良好的远、近视力及范围较大的拟调节力，使得患者术后不用配戴眼镜也可以拥有舒适的全程视力，视觉效果更为接近术前自然晶状体眼的视觉状态，很大程度上提高了患者的生活质量^［15］。然而，对照组患者虽然术后也提高了裸眼视力，矫正视力也有较大比例的恢复，但是裸眼视力好的比例相对太低，大部分患者需要配戴眼镜方可满足需求。当然，在临床应用中有一些问题需要我们注意，因为多焦点人工晶状体价格昂贵，术前需重视医患沟通，引导患者对术后视力有一个合理预期，避免应用在一些有不符合实际视觉预期的患者身上；同时对手术技巧要求较高，要求术者对连续环形撕囊控制好，保证人工晶状体位置居中。
    综上所述，白内障超声乳化术中植入多焦点人工晶状体临床效果显著，能够帮助患者获得全程视力，解决单焦点人工晶状体视中、视近的不足，还可以改善拟调节力，提高患者的生活视觉质量。但我们的样本量相对较少，观察时间偏短，还需要扩大样本量，延长随访时间，对远期疗效做进一步观察和前瞻性的研究。