《眼科新进展》  2017年6期 555-558   出版日期：2017-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

---

三种不同方案角膜交联后角膜厚度减小量的比较


    紫外线A（370 nm）/核黄素角膜交联（corneal crosslinking，CXL）通过在角膜基质胶原纤维之间和纤维内部形成共价键，提高角膜生物力学硬度，增加角膜强度和稳定性^［1］。标准的去上皮CXL（standard epithelium-off corneal crosslinking，S-CXL）已经被推荐为治疗进展期圆锥角膜的金标准^［2］。
    CXL后，胶原纤维之间和胶原纤维束内部共价键数量增加，纤维之间相互吸引力增加，必然导致纤维间距减小，角膜厚度降低。CHOI等^［3］研究证明了CXL后基质纤维间距缩小。有研究表明^［4］，CXL可使圆锥角膜纤维板层和周围基质发生重排，这种重排也是CXL后角膜曲率降低、角膜扁平化的原因之一^［5］。角膜圆锥扁平化是基质内在力量作用的结果，必然导致基质压缩，角膜厚度降低。理论上，交联强度越大，交联位点越多，即共价键数量增加越多，角膜厚度可能减少越多，即交联强度与角膜厚度减小量呈正相关。本研究中，我们回顾性分析了三种不同CXL方案治疗进展期圆锥角膜后最薄角膜厚度（thinnest-point corneal thickness，TCT）的变化，借以验证TCT的减小量是否能够反映交联强度的大小，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　采用回顾性病例系列研究方法，对海军总医院眼科确诊的进展期圆锥角膜连续性病例进行研究。2010年8月至2012年9月21例（25眼）行S-CXL治疗，其中男19例（23眼），女2例（2眼），年龄15~31（19.8±4.1）岁；2012年10月至2013年7月14例（22眼）行1 g·L^-1核黄素乳酸钠林格液离子导入CXL（iontophoresis-assisted CXL，I-CXLa）治疗，其中男10例（13眼），女4例（9眼），年龄13~35（20.9±6.4）岁；2013年8月至2015年11月50例（63眼）行1 g·L^-1核黄素蒸馏水溶液离子导入CXL（iontophoresis-assisted CXL，I-CXLb）治疗，其中男46例（59眼），女4例（4眼），年龄16~33（20.0±4.1）岁。随访12个月以上。本研究符合赫尔辛基宣言的原则，获得海军总医院医疗行政主管部门批准，医院医学伦理委员会许可，所有患者及家属均签署知情同意书。
1.2　纳入与排除标准　纳入标准：角膜地形图提示圆锥角膜病变持续进展，即12个月内最大角膜曲率（maximun keratometry values，Kmax）值增加1.00 D以上，随访12个月以上的病例。排除标准：TCT＜400 μm，病毒性角膜炎、角膜混浊、内眼手术史、外伤史、严重干眼、青光眼家族史、其他角膜病史、自身免疫性疾病史及糖尿病患者。同时排除长期haze及交联治疗失败者。
1.3　治疗方法及术后处理　S-CXL治疗方法：表面麻醉后，用上皮刮刀机械性去除角膜上皮层，结膜囊内滴1 g·L^-1右旋糖酐T500（Sigma-Aldrich）-注射用核黄素磷酸钠（珠海经济特区生物化学制药厂）溶液，3～5 min滴1次，持续30 min，裂隙灯显微镜下观察角膜基质黄染程度，并确认核黄素进入前房。选择波长（370±5） nm的紫外线A照射30 min，光束直径9 mm，辐射度3 mW·cm^-2，总能量为3.4 J。照射过程中，每3～5 min滴1 g·L^-1核黄素溶液1次。结束后，应用平衡盐溶液冲洗结膜囊，妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）滴眼一次。
    I-CXL治疗方法：具体步骤参照LI等^［6］的方法，表面麻醉后，酒精擦拭额部皮肤，贴上电极片，应用负压吸力将眼杯吸环固定于角膜表面，眼杯内注入1 g·L^-1核黄素溶液，电流强度1 mA，时间5 min。裂隙灯显微镜检查确认角膜基质及房水黄染后，应用波长370 nm的紫外线A照射角膜30 min，辐射度3 mW·cm^-2，每3 min核黄素溶液滴眼1次。术后配戴绷带镜，3~5 d角膜上皮愈合后摘除。术后应用抗生素滴眼液1周，妥布霉素地塞米松滴眼液3 d，氟米龙滴眼液及人工泪液1个月。术前及术后3个月、6个月、12个月应用ALLEGRO眼前节分析仪检查TCT。配戴硬性角膜接触镜者，随访检查前停用1周。
1.4　统计学分析　采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料数据采用x?±s表示。手术前后TCT的差异比较采用配对t检验，三组之间年龄（双眼患者年龄重复计算1次）、术前TCT及术后三组之间TCT减小量的差异比较采用单因素方差分析法，组间两两比较采用SNK法，P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
    三组患者年龄差异没有统计学意义（P>0.05，表1）。三组患者术前TCT差异有统计学意义（P<0.05）；两两比较显示：S-CXL组和I-CXLa 组及S-CXL组和I-CXLb组差异均有统计学意义（均为P＜0.05），I-CXLa组和I-CXLb 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月三组TCT减小量差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月三组TCT减小量差异有统计学意义（P<0.05）；两两比较显示：S-CXL组和I-CXLa组比较差异有统计学意义（P＜0.05），S-CXL组和I-CXLb组以及I-CXLa组和I-CXLb组比较差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。术后12个月3组TCT减小量差异有统计学意义（P<0.05）；两两比较显示：S-CXL组和I-CXLa组比较差异有统计学意义（P＜0.05），S-CXL组和I-CXLb组以及I-CXLa组和I-CXLb组比较差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。



3　讨论
    LI等^［7］研究表明，I-CXLb方案给药可以获得类似于S-CXL方案的角膜基质内核黄素浓度，而I-CXLa方案的基质内核黄素浓度明显偏低。影响交联强度的因素主要是紫外线A的照射强度和基质内核黄素浓度^［8］。三组方案紫外线A照射强度相同。但是，I-CXL组中角膜上皮会滤除20%的紫外线A^［9］。I-CXL组中，紫外线A照射时去除离子导入装置，影响核黄素的渗透。另有研究表明^［10］，氧是CXL中光化学聚合作用的基本要素，角膜上皮影响氧快速弥散进入角膜基质内。因此，即使I-CXLb组基质内核黄素浓度达到S-CXL水平，交联强度仍有可能低于S-CXL组，I-CXLa组交联强度最低。本研究还表明术后6个月和12个月，TCT减小量与交联强度呈正相关。
    影响CXL治疗圆锥角膜术后临床效果（视力的改善、角膜曲率的减小）的患者因素包括年龄、术前视力及术前TCT^［11］。角膜胶原纤维之间的交联自然存在，并且随年龄增长逐渐增加^［12］，年龄越大，自然交联率越高。当S-CXL交联能力过剩，I-CXL交联能力不足时，年龄因素将影响术后TCT减小量的比较结果。本研究中，三组患者的年龄差异无统计学意义。CXL治疗后，角膜厚度变化量是发生光化学反应的胶原纤维间共价键数量的增加、纤维板层和周围基质发生重排的结果，与术前视力和TCT无关，只与交联强度有关。交联强度相同，而术前角膜厚度不同，术后角膜曲率的变化仍会有差异。因此，虽然本研究中三组患者术前TCT有差别，但不影响术后TCT的变化量。
    关于CXL治疗后角膜厚度变化的研究结果各有不同。有研究表明，CXL术后角膜厚度无显著变化^［13-15］；有研究报道，CXL术后角膜厚度先降低，然后逐渐恢复至术前水平^［16-18］；有研究显示，CXL术后角膜厚度最终显著增加^［19-20］。BIKBOVA等^［21］在一项随机对照试验中报道了S-CXL和I-CXL术后TCT的变化，结果显示，S-CXL术后3个月TCT显著减小，直至12个月时持续减小，24个月时有所增加，但仍未恢复到术前水平；I-CXL组术后3个月TCT显著减小，6个月时进一步降低，12个月时与6个月时基本持平，24个月时增加，与术前已无显著差异。但未进行两组之间厚度变化的比较。
    角膜厚度降低是圆锥角膜病情进展的表现之一。本研究中，CXL治疗后角膜厚度降低后又逐渐增加，而角膜曲率减小或稳定。因此，CXL治疗后角膜厚度降低不是病情恶化的表现。术后角膜厚度降低后又增加可能是由角膜细胞重新恢复、胶原板层重排、胶原纤维解剖和结构的变化、角膜基质（糖胺聚糖）的变化引起^［22-23］。
    S-CXL术后早期大部分患者出现haze，术后1个月时达到顶峰，1~3个月处于平稳期，3~6个月逐渐消退，6个月时角膜基本透明，6~12个月haze持续减轻^［24］。Haze可能影响角膜厚度测量。共聚焦显微镜扫描研究表明，S-CXL术后3个月，角膜前基质仍然明显水肿，术后6个月和12个月，角膜水肿微乎其微^［25］。而I-CXL治疗后，角膜水肿不明显^［26］。因此S-CXL组术后3个月，TCT减少量小于I-CXL组。
    本研究中，三种CXL方案术后6个月和12个月，TCT减小量与交联强度具有正相关关系，可能反映了交联强度的大小。I-CXLb术后TCT减小量小于S-CXL组，但无统计学差异。推测I-CXLb的交联强度可能与S-CXL无统计学差别。能否将TCT减小量作为交联强度的指标，这仍有待于随机对照试验，并与临床结果进行相关性分析来进一步验证。另外，本研究中S-CXL组和I-CXLa组样本量偏少，也有可能造成偏倚。