《眼科新进展》  2017年6期 548-550   出版日期：2017-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
中国109例视神经脊髓炎谱系疾病的临床特点分析


    视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）因其与多发性硬化（multiple sclerosis，MS）有许多相似的特点，过去曾长期被视为MS的一个临床亚型，但近年来随着对该疾病认识的深入，尤其是血清水通道蛋白-4免疫球蛋白G抗体（aquaporin-4 immunoglobulin G antibody，AQP4-IgG）的发现使得该疾病得到新的界定［1］。而2007年WINGERCHUK等［2］提出NMO谱系疾病（neuromyelitisoptica spectrum disorders，NMOSD）的概念，主要包括AQP4-IgG阳性NMO、亚洲视神经脊髓型MS以及少见的NMO特征性脑部病变综合征等。2015年国际NMO诊断小组（IPND）取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义的NMOSD疾病范围［3-4］。
    NMOSD大部分首发症状在眼科，若缺少对NMO临床特点的了解，容易导致漏诊；此外，该病可多次缓解、复发，视力及全身情况预后均较差，所以眼科医师必须了解NMO的临床特点［5］。而NMO的专题研究更是视神经炎的热点研究领域之一［6］。因此，本研究通过分析国内已见报道的NMOSD病例，旨在总结出国内NMOSD的临床特点，从而提高临床医师尤其是眼科医师对该病的认识。
1　资料与方法
1.1　文献检索策略　以“NMO”、“NMOSD”或“Devic综合征”为题名或关键词检索1989至2016年在维普数据库中收录的文献。（1）文献纳入与排除标准：仅纳入病例和个案分析报告，排除有关NMO/NMOSD的综述、论著、动物研究以及不相关的、重复的及不符合诊断标准的文献；（2）研究对象纳入标准：目前NMOSD的诊断标准见表1［5，7-8］。
    AQP4抗体阳性的NMOSD诊断标准：（1）至少有一项临床特征；（2）AQP4-IgG检测阳性；（3）排除疾病见表1。
    AQP4抗体阴性或未知的NMOSD诊断标准：（1）至少两项临床特征，出现1次或多次临床发作，其中至少一项为视神经炎、长节段脊髓炎或延髓最后区综合征；（2）空间多发；（3）满足NMOSD的MRI表现；（4）APQ4抗体阴性或未检测；（5）排除其他疾病（表1）。



我们共检索到731篇，其中病例报道117篇，最后共纳入87个相关研究，共计109例患者。
1.2　方法　详细记录每例患者的性别、年龄、有无诱发因素、首发症状、视神经炎与脊髓炎发病时间间隔、影像学检查以及实验室检查等资料，经过总结分析得出国内NMOSD患者的临床特点。
1.3　统计学处理　所有数据采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以x?±s表示，计量资料比较采用Student’s t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般资料　109例患者中男22例（20.18%），女87例（79.82%），男女比例约为1∶4。男性发病年龄为（42.50±21.24）岁，女性发病年龄为（37.23±15.81）岁，总发病年龄为5~76（38.44±17.08）岁，男女发病年龄差异无统计学意义（P=0.131）。
2.2　临床特点　诱因为受凉发热或感冒者14例，诱因为感染者2例，2例诱因为妊娠，2例为带状疱疹，2例与结核有关，1例为水痘，1例为乙肝疫苗接种。109例患者中72例（66.05%）以视神经炎症状为首发症状，26例（23.85%）以脊髓炎为首发症状，余以最后区综合征（呃逆、呕吐等，7例）、嗜睡（1例）及瘙痒（3例）为首发症状。其中视神经炎与脊髓炎同时发生者7例，其中视神经炎主要表现为视物不清（42例）及视力下降（30例）。视神经炎与脊髓炎平均间隔时间为2.05 a（最长达31 a）。11例伴有干燥综合征，7例伴有系统性红斑狼疮，1例伴有桥本甲状腺炎。
2.3　辅助检查　脊髓MRI显示累及到胸髓者88例（80.73%），累及到颈髓者54例（49.54%），累及腰椎者11例（10.09%）。14例（12.84%）病灶累及最后区（延髓、中脑、第四脑室等）。33例报道行AQP4或抗NMO-IgG检测，其中3例阴性，30例阳性。
2.4　预后　59例经激素治疗之后好转，28例（28.69%）存在复发，5例（4.59%）死亡。
3　讨论
    到目前为止，国内外尚无准确的NMOSD流行病学数据，但已有来自日本、古巴、丹麦、墨西哥及法属西印度群岛等的基于人群研究数据表明NMOSD的年发病率为(0.053~0.400)/10万，患病率为（0.52~4.40）/10万，但亚洲地区人群更易感。各个年龄阶段的人群都可见NMOSD的首次发病，但以青壮年居多且女性多见。来自美国的一项多中心研究显示，187例NMO/NMOSD中平均发病年龄为41.1岁（3~81岁），男女之比达1.0∶6.5，且NMO男性患者轻微倾向于NMO-IgG阴性［9］。本研究的平均发病年龄与此相似，但男女之比仅为1∶4，而抗NMO-IgG的阳性倾向性在本研究中因检测的病例样本少，并未显现出来，且有些文献并未进行NMO-IgG的测量。
    邱怀雨等［5］总结36例NMO患者的临床特点，发现首发症状为眼部视神经炎者21例，双眼发病与单眼发病者之比为7∶2，而脊髓MRI显示颈髓异常者14例（63.3％），胸髓异常者9例，腰髓异常者1例。也有研究认为单侧视神经炎更多见，而双侧视神经炎发作仅占4.0%~8.0%，视神经炎与脊髓炎发病间隔时间最长达十余年，仅约7.0%在一次发作中同时或相继出现［1］。本研究中单眼发病与双眼发病的比例并不具有明显差异，但因较多资料未明确表明单眼或双眼，故尚需来自更为完善的临床资料的数据分析，另一方面在本研究中胸髓异常为最常见的部位（80.73%），且视神经炎与脊髓炎发病间隔最长达31 a［10］。仅有1篇文献报道眼部症状及脊髓炎症状间隔时间超过20 a，国外尚未见相似报道。而有学者［11］发现非NMOSD的视神经炎病变部位通常避开视交叉和视束，而NMOSD的视神经病变较长（中位数为26 mm）且累及段数更多（3∶1）。但在国内行视神经MRI检查的病例报道较少，无法进行相应的统计分析。此外，陈彧等［12］通过对比30例NMO患者及32名志愿者的视觉诱发电位及MRI成像发现，视觉诱发电位能发现亚临床病灶，而结合MRI成像将对NMO的早期诊断及病情程度判断具有一定的价值。
    NMO急性期的标准治疗包括甲基强的松龙冲击及血浆置换，其目的是通过抑制急性反应过程，以期最大程度减轻急性免疫反应对视功能的损伤；缓解期的一线治疗药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯以及利妥昔单抗，其目的是维持病情的稳定状态，防止复发［13］。本研究中大多数为甲基强的松龙冲击治疗，仅有少数给予硫唑嘌呤、利妥昔单抗等治疗。
    美国多中心统计数据显示94.1%的患者存在复发，每例患者的平均复发次数为3.6次，复发率为每年1.3个事件［9］。另外也有数据显示80%~90%的患者存在复发性视神经炎及脊髓炎发作，而60%于1 a内复发，90%于3 a内复发［2］。本研究仅28.69%存在复发，这可能是因为国内随访并未做到位，此外未引起相应的重视且患者诊治不及时。有研究［14］发现与NMO视力预后相关性最强的是急性期视神经病变长度。由此可认为在急性期结合视神经磁共振成像及视觉诱发电位对预后具有一定的价值。
    本研究存在一些不足之处：仅对维普数据库进行了文献检索，且未涵盖国内学者发表的相关英文文献报道，但本研究中NMOSD的病例数达109例且严格按照NMOSD的2015年国际诊断标准进行筛选，因此具有一定的参考价值。
    综上所述，视神经谱系疾病是独立于MS的一类疾病，且预后往往不理想，尤其是未得到及时诊治的患者，此外，NMOSD的首发症状以眼部症状较为多见，因此对于以视力下降或视物不清为表现的患者可行颅脑或视神经磁共振及视觉诱发电位，排外NMOSD。