《眼科新进展》  2017年6期 544-547   出版日期：2017-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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视网膜静脉阻塞的危险因素分析


    视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常见的视网膜血管疾病之一，其发病率仅次于糖尿病视网膜病变居第2位^［1］。据统计，美国RVO 10 a累积发病率约为1.6%，每年新增约150 000人^［1］；在中国该病10 a发病率高达1.9%^［2］。全世界估计有1.6亿人至少一眼患RVO。根据RVO的程度，将RVO分为视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）。许多研究已经证实，系统的和眼部的危险因素与RVO有关，如高同型半胱氨酸血症、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、眼轴过短等^［1-8］。这些危险因素都有过报道，但对完整血脂谱分析缺乏研究。此外基于样本量的限制，许多研究没有比较CRVO和BRVO的危险因素。本文对大多数已知的危险因素和血脂谱进行了分析，还直接进行了CRVO和BRVO危险因素间的比较。
1　资料与方法
1.1　一般资料　本研究为回顾性病例对照研究。根据赫尔辛基宣言，病例采集遵循知情同意原则。收集2015年3月到2016年3月于昆明医科大学第一附属医院眼科确诊为RVO的患者79例，其中CRVO 46例（46眼）为CRVO组，BRVO 33例（33眼）为BRVO组，排除合并其他视网膜病变者。选取同期我院性别与年龄匹配的老年性白内障或屈光不正患者（79例）为对照组，排除合并其他眼部病变者。
1.2　方法　所有入选者均进行系统检查，包括眼科检查和全身检查。眼科检查项目：最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙灯检查，眼压（intraocular pressure，IOP）测量、眼底彩照、A超眼轴长度测量、OCT视网膜厚度检测和荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）；全身检查项目：血糖、同型半胱氨酸、尿酸、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a水平（仪器选用Cobas 8000，Rotkreuz，瑞士）。计算体质量指数。根据美国糖尿病协会^［9］和欧洲高血压协会^［10］的标准对糖尿病和系统性高血压进行分类。有糖尿病、高血压或青光眼病史的患者视为患有相应疾病。
1.3　统计学分析　使用Stata / SE软件（12.0版本），相关性分析采用一元线性回归分析和后退逐步回归策略的多元线性回归分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2　结果
2.1　一般状况　CRVO组中男24例，女22例，年龄（57.7±12.2）岁；BRVO组中男19例，女14例，年龄（59.5±11.4）岁；对照组中男43例，女36例，年龄（58.4±11.9）岁，3组间年龄和性别比例相比差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.2　CRVO、BRVO患者危险因素一元线性回归分析　一元线性回归结果示，CRVO组、BRVO组患者的总胆固醇、同型半胱氨酸、甘油三酯、脂蛋白a、低密度脂蛋白、体质量指数均高于对照组，CRVO组、BRVO组患者中高血压的比例均较对照组高，眼轴长度均较对照组短（均为P<0.05；见表1）；而血糖、尿酸、高密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B及有糖尿病和青光眼的比例，3组间差异均无统计学意义（均为P>0.05）。



2.3　CRVO与BRVO患者危险因素比较分析　一元线性回归分析显示：CRVO与BRVO患者危险因素没有明显差别。多元线性回归分析示：高同型半胱氨酸（P<0.000 1）、高总胆固醇（P=0.003 0）、高脂蛋白a （P=0.027 0）、高血压（P=0.022 0）、短眼轴（P<0.000 1）与CRVO显著相关；而高同型半胱氨酸（P<0.000 1）、高总胆固醇（P=0.008 0）、高血压（P=0.002 0）、高体质量指数（P=0.004 0）、短眼轴（P=0.001 0）与BRVO相关。
3　讨论
    RVO的病因至今仍不明确，考虑与被称为Virchow三联征的全身系统性改变有关，即血流动力学改变（静脉淤滞）、血管壁退行性改变、血液高凝状态。虽然RVO与心血管疾病的危险因素有关，但是它的发病机制仍不十分清楚。我们的研究证实了一些与RVO密切相关的心血管危险因素，包括高血压和高胆固醇、高脂蛋白a、高体质量指数等。此外RVO患者也呈现出血液高凝状态，如明显升高的同型半胱氨酸水平。RVO的危险因素中唯一与眼部有关的就是眼轴短。本研究还发现CRVO和BRVO危险因素没有明显差别。
    由本研究结果可以看到，RVO的病理生理与多种心血管危险因素有关，与高血压的相关性尤为密切，这在既往的临床观察^［11-17］，尤其多中心病例对照研究^［18-20］中都得到了证实。此外我们还发现RVO与总胆固醇水平升高有关，而与高密度脂蛋白水平无关，这也和以往的研究结果一致^［2，21］。在一元线性回归分析中，低密度脂蛋白升高与RVO有相关性，但在多元线性模型中两者无相关性，提示它不是一个独立的危险因素。
    本研究是少数对RVO患者完整血脂谱进行分析的研究之一。有趣的是，我们发现了高脂蛋白a与CRVO有关。以往的研究认为，脂蛋白a可以作为促凝因子干扰纤溶系统从而参与CRVO的发病^［22-24］。另外有研究指出，脂蛋白a会引起小动脉栓塞，增加视网膜血管性疾病发生的风险^［25］。
    体质量指数升高是另一个与RVO有关的危险因素。本研究结果显示，高体质量指数与BRVO有关，而与CRVO无关。关于高体质量指数与RVO的相关性，以往的报道并没有定论，有些研究提示两者有显著的相关性^{［2，25-26］}，而有些研究认为两者间无明显相关^［6］。众所周知，高体质量指数患者易患代谢综合征（高血压、糖尿病、血脂异常）和其他心血管疾病，因此我们认为高体质量指数可能和RVO的发病相关，即使不是直接致病至少也是间接相关。
    此外，我们还发现CRVO和BRVO与高同型半胱氨酸均显著相关，这也与既往的研究结果一致^［27-30］。同型半胱氨酸可能通过其氧化产生的氧自由基导致静脉内皮细胞损伤引发凝血，最终导致血栓形成。
    眼轴长度和RVO的关系仍存在争议，一些研究显示眼轴长度与RVO有显著相关性^［31-33］，而另一些研究却没有得出类似的相关性^［34-35］。我们的研究结果表明，眼轴短和RVO有显著相关性。组织病理学研究证实，CRVO时血栓一般发生在筛板或接近筛板处^［36］，此处视网膜中央静脉接近视网膜中央动脉，增厚的动脉在该区域可压迫静脉而引起湍流，进而引起血管内皮损伤、血小板聚集和血栓形成。短眼轴的患者巩膜管小，筛板间隙狭窄，易造成视神经管内神经纤维、视网膜中央静脉和视网膜中央动脉拥挤。这种拥挤可以引起血流速度减缓，导致血液黏度增加、红细胞聚集，更容易导致血栓形成。动静脉交界处由于动脉的机械压迫，静脉管腔变窄，血流进一步减少、变缓，这也是为什么BRVO最常见于此处的原因。
    我们的研究也存在一些不足之处。首先我们进行的是相关性研究，研究结果只能说明上述危险因素和RVO的相关性，并不能直接反映两者的因果关系。但是目前已经有大量的证据可以解释这些危险因素在RVO发病机制中所起的作用，因此我们倾向于认为这些危险因素可能是RVO发生的原因。其次本研究的样本量相对较小，没有显示种族多样性，因此本研究的结论还需要进一步用大样本量的研究证实。
    RVO是仅次于糖尿病视网膜病变的第2位常见的视网膜血管疾病。我们证明了高血压、高总胆固醇、高同型半胱氨酸与眼轴短为CRVO和BRVO的危险因素，高体质量指数与BRVO相关，而高脂蛋白a与CRVO相关。此外我们还发现CRVO与BRVO的危险因素没有显著差异。这些结果可以帮助我们更好地理解RVO的发病过程，从而为防治RVO提供相关的理论支持。