《眼科新进展》  2017年6期 535-538   出版日期：2017-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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前段玻璃体切割联合Cionni张力环在伴有前房玻璃体脱出的外伤性晶状体半脱位手术中的应用


    伴玻璃体脱出的外伤性晶状体不全脱位多见于较为严重的眼部钝挫伤，常合并继发性青光眼、虹膜根部离断及其他眼后段损伤。传统治疗主要为晶状体摘出、前段玻璃体切除联合人工晶状体（intraocular lens，IOL）巩膜、虹膜缝线固定或虹膜夹IOL植入术，但玻璃体视网膜并发症较多^［1-2］。囊袋拉钩以及改良囊袋张力环（modified capsular tension ring，MCTR）的应用可最大限度地保留和重塑囊袋悬韧带隔，减少玻璃体视网膜相关并发症的发生，使晶状体不全脱位手术更加微创和可控^［3-4］。2014年6月至2016年12月，采用前段玻璃体切割、囊袋拉钩联合MCTR植入治疗伴有前房玻璃体脱出的外伤性晶状体半脱位16例（16眼），取得了较好的疗效，现总结报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　收集2014年6月至2016年12月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科手术的伴有前房玻璃体脱出的外伤性晶状体半脱位患者16例（16眼），其中男11眼，女5眼；年龄28~67（50.24±12.51）岁；脱位范围为90°～120° 7眼，>120°～180° 5眼，>180°～270° 4眼，其中合并虹膜根部离断3眼、express植入术后1眼、青光眼瓣膜阀植入术后1眼。继发青光眼6眼，1~2种降眼压滴眼液控制眼压均＜21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。
1.2　方法
1.2.1　术前检查　所有患者术前均行裸眼及矫正视力、自然及散瞳裂隙灯检查、超声生物显微镜（utrasonic biomicroscope,UBM）、眼压、眼底检查。
1.2.2　手术方法　采用倍诺喜滴眼液表面麻醉联合20 g·L^-1利多卡因球后注射麻醉。2.6 mm透明角膜隧道切口，根据前房玻璃体情况，前房内注入曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA；40 mg·mL^-1，Lisapharma，意大利）0.1 mL行前房内玻璃体染色，染色后经前房或睫状体平坦部行前段玻璃体切割，切速1500 r·min^-1，负压200~350 mmHg，前房注入黏弹剂，5.5 mm左右连续环形撕囊，用2～4个囊袋拉钩钩住撕囊边缘，稳定晶状体囊袋使其居中，水分离，Centurion超声乳化仪（Alcon，美国）超声乳化白内障吸出，吸出残留皮质，黏弹剂充填，带10-0聚丙烯缝线的双弯针固定在MCTR的1个或2个固定钩上，植入MCTR，调整MCTR位置，缝线缝合固定于角膜缘后1.0~1.5 mm巩膜层间，拉紧缝线，使囊袋位置居中^［4］，注入黏弹剂，囊袋内植入折叠IOL，清除前房内及IOL后黏弹剂，BSS形成前房，切口缝1针，确认无渗漏。部分晶状体不全脱位比较明显患者连续环形撕囊或核乳化后直接植入MCTR，以减少手术操作对悬韧带的进一步损伤。伴有虹膜根部离断者在环形撕囊前作虹膜根部离断缝合修复。
1.2.3　术后观察　术后随访3个月，观察术后最佳矫正视力、眼前节、IOL及MCTR位置、术中术后并发症、术后眼压等情况。
1.3　统计学方法　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析。患者手术前后不同视力眼数分布差异采用Kruskal-Wallis检验，手术前后眼压比较采用配对t检验，手术前后继发性青光眼眼数差异采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　视力比较　所有患者均顺利完成白内障吸出、MCTR及IOL植入。术后最佳矫正视力均有不同程度提高，与术前矫正视力比较，差异有统计学意义（P<0.05；见表1）。



2.2　术中并发症　术中并发症主要有皮质残留3眼，房水后部返流综合征1眼，前囊口撕裂1眼改行IOL巩膜缝线固定术。
2.3　术后玻璃体视网膜并发症　术后并发症主要有曲安奈德玻璃体内残留3眼，均为大范围悬韧带离断患者（>180°～270°），其中1眼因残留量较小未予处理，2眼视网膜前残留相对较多，遂行玻璃体切割加笛针吸出术。所有患眼未见玻璃体积血、锯齿缘截离及视网膜脱离等严重并发症。
2.4　MCTR植入术后晶状体囊袋并发症　16眼MCTR顺利植入囊袋，散瞳检查MCTR及IOL位置正常，Pantacam眼前段分析系统获得Scheimpflug图像分析IOL居中性好，MCTR固定钩稳定地位于虹膜与晶状体囊膜间（图1-图2）。1眼术后1个月发生前囊收缩综合征，IOL无移位，行前囊膜Nd：YAG激光切开术后缓解；后囊膜混浊3眼，其中2眼行Nd：YAG激光后囊膜切开术。
2.5　眼压　术前10眼眼压正常，包括express植入1眼、青光眼瓣膜阀植入1眼。继发性青光眼6眼需用1~2种降眼压药物控制。患眼术前眼压为（17.71±3.14）mmHg。术后仍有2眼眼压偏高，需用1种降眼压药物控制。术后眼压为（16.47±3.55）mmHg。术前术后眼压比较差异无统计学意义（t=1.096，P>0.05）。术前出现继发性青光眼8眼，术后2眼，差异有统计学意义（χ²=5.236，P<0.05）。




3　讨论
    伴玻璃体脱出的外伤性晶状体半脱位往往提示较严重的眼部外伤，脱位处晶状体囊袋悬韧带隔及玻璃体前界膜损坏。现代晶状体不全脱位手术治疗的核心是最大限度地保留和重塑晶状体囊袋悬韧带隔^［3-5］。不仅对于减少术中玻璃体视网膜并发症、保持术后IOL位置居中性有益，而且对于眼外伤日后需要进行玻璃体视网膜手术的患者，可以减少眼内填充物如硅油等进入前房造成角膜内皮损伤引起继发性青光眼的可能。
    前房较多玻璃体可以引起继发性青光眼和玻璃体视网膜牵拉，处理晶状体之前必须先行角膜缘部入路和（或）睫状体平坦部入路玻璃体切割，避免进一步玻璃体牵拉造成视网膜裂孔等并发症发生。本组患者中8眼为角膜缘部入路，5眼为睫状体平坦部入路，3眼分别经角膜缘部和睫状体平坦部入路行前段玻璃体切割。为减少玻璃体切割术对玻璃体的牵拉，建议采用高速玻璃体切割。为增加玻璃体的可视性，可用曲安奈德染色^［6］或导光纤维照明协助，切除后及时充填弥散性黏弹剂，对于术中玻璃体进一步脱出有抑制作用。
    完整、大小合适的环形撕囊是完成晶状体吸出、MCTR联合IOL囊袋内植入的关键。如环形撕囊失败，囊袋便无法获得长期稳定，IOL必须采取其他固定方式。晶状体不全脱位的撕囊非常具有挑战性，首先黏弹剂适当充填前房，充填过多易使晶状体向后移位，不便操作，充填过少则撕囊时容易裂向周边；其次必须用锋利的针头划开前囊膜，如囊袋无张力，可用2个1 mL注射器针头对冲法刺开囊膜，再在显微玻璃体镊的帮助下完成撕囊。如晶状体混浊明显，可用台盼蓝等进行囊膜染色，但不能常规前房注射，以免染色剂渗入玻璃体，影响可视性，亦可在充填黏弹剂后注入几滴染色剂作囊膜染色，但可能染色不均匀。
    对于较大范围的晶状体不全脱位，囊袋拉钩的牵拉有利于维持术中囊袋的稳定性和居中性，避免悬韧带进一步损伤，减小术中对玻璃体的扰动，避免玻璃体脱出，减少术中和术后并发症^［3，7］，同时提供了良好的手术视野和操作空间，减少小瞳孔的影响，使晶状体吸出、MCTR和IOL植入等操作更为简便和安全。悬韧带断裂<90°用1～2个拉钩，90°～120°用2～3个拉钩，>120°～180°用3～4个拉钩。囊袋拉钩较虹膜拉钩臂长且末端膨大钝圆，对于晶状体脱位范围大者更合适。近年来使用的MST囊袋拉钩、改良T型囊袋扩张器则效果更好，但操作略复杂^［7］。
    MCTR植入后可起到稳定囊袋作用，其优点是对于局限性悬韧带松弛患者，可帮助重新分配机械压力如刻槽时把压力分布到悬韧带较强的区域，使超声乳化手术安全实施；对于悬韧带广泛松弛患者，可维持囊袋的轮廓，产生向外周扩张的张力，并对抗囊袋收缩产生的向心性牵引力，有助于术后保持IOL位置长期稳定及居中^［8-10］，同时也有一定的预防后囊膜混浊作用^［5，7］。术中MCTR植入时机极为重要，一般情况下，外伤性晶状体不全脱位核较软，估计手术进展顺利，可在超声乳化后或皮质注吸后植入，否则建议撕囊或水分离后植入，双钩MCTR由于有两个突出的固定钩一定程度上会影响晶状体超声乳化等眼内操作，单钩MCTR则相对方便些。
    伴有囊袋松弛的晶状体超声乳化是极为困难的，囊袋拉钩及MCTR的植入可使此过程相对方便安全。少量的多次水分离或水分层，甚至注入弥散性黏弹剂分离是必要的，年轻患者核及皮质可以直接I/A吸除，软核如能倾斜甚至脱出囊袋最为理想，直接倾斜翻转法超声乳化吸出；较硬核最好使用劈核技术，减少对晶状体悬韧带的进一步损伤。劈核技术比刻槽或分核技术更有优势，因其施加在晶状体悬韧带上的压力更小。超声乳化的参数设置为较高能量、低流量、低灌注、低负压。皮质注吸有时也对悬韧带影响较大，无晶状体核支撑的囊袋皮质抽吸的力量可使脆弱的悬韧带断裂，推荐对皮质行切线方向的牵引注吸，而非向心性的拉扯。部分患者可在MCTR植入后再吸皮质，囊袋会更加稳固，但MCTR植入后皮质注吸会比较困难^［11］。
    外伤性晶状体不全脱位时常发生继发性青光眼^［12］，本研究中8眼与瞳孔阻滞、周边虹膜前粘连、玻璃体脱出、房角损伤甚至房水向玻璃体错向分流等原因有关。有时术前眼压不能很好下降，必须先行抗青光眼手术，本研究中有2眼。如能用药物控制眼压，可先行晶状体不全脱位手术，术中清除玻璃体、去除晶状体对于解除青光眼原因非常有利^［13］。本研究6眼中4眼术后眼压控制，2眼需用1种降眼压药物控制眼压。
    综上所述，外伤性晶状体半脱位伴前房玻璃体脱出并发症多，手术难度大，前段玻璃体切割、囊袋拉钩联合Cionni张力环植入是其较理想的术式选择。