《眼科新进展》  2023年5期 384-387   出版日期：2023-05-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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高度近视并发性白内障患者睫状肌麻痹前后眼部生物学参数及人工晶状体度数的变化


高度近视并发性白内障（HMC）是引起高度近视患者视力下降的主要原因之一。白内障超声乳化吸除联合人工晶状体(IOL)植入术具有治疗白内障和矫正高度近视双重作用。IOL度数计算的准确性，是术后获得理想屈光状态的重要环节之一，其主要取决于相关生物学参数测量的准确性，并且高度近视患者出现测量误差的概率更大^［1］。
许多患者在术前进行生物学测量时已使用药物散瞳。复方托吡卡胺散瞳剂使睫状肌松弛，悬韧带张力增加，晶状体变薄。而高度近视患者常伴有悬韧带松弛，是否会对生物学参数测量和 IOL 度数计算产生影响目前国内外鲜有报道。本研究旨在探讨HMC患者睫状肌麻痹前后使用IOL Master-700测量眼球生物学参数及IOL度数的差异，并探讨其与年龄相关性白内障（ARC）患者的差别以指导临床。
1　资料与方法　
1.1　一般资料与分组　本研究选取2020年10月至2022年5月在蚌埠医学院第一附属医院行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术的轴性HMC患者（A组）85例85眼及ARC患者（B组）48例48眼。纳入标准：（1）符合白内障诊断标准；（2）A组患者眼轴长度(AL)≥26 mm,B组患者22 mm≤AL<26 mm；（3）行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术；（4）术中后囊膜完整，IOL植入囊袋内；（5）所有患者均知情同意。排除标准：（1）眼表及内眼手术史；（2）合并其他眼部疾病；（3）合并糖尿病等其他全身疾病史；（4）精神病患者等不能配合随访的患者；（5）围手术期并发症患者；（6）临床资料不完整者。
1.2　检查方法及观察指标　（1）所有入组患者未散瞳时行IOL Master-700测量，记录相关数据，包括AL、平均角膜曲率(Km)、前房深度(ACD)、晶状体厚度(LT)、白到白距离(WTW)及中央角膜厚度(CCT)。选择常数为118.8ZCB00 IOL，利用第三代IOL计算公式SRK/T、第四代IOL计算公式Haigis及最新一代IOL计算公式Barrett Universal II计算得出IOL度数，用正视的IOL屈光度为计算值。（2）复方托吡卡胺(参天制药)滴眼液散瞳3次，每次间隔5 min，第3次散瞳30 min后再次进行测量，获得数据。每次测量均由同一位熟练操作的技师完成，并重复测量5次取其平均值。
1.3　统计学方法　采用 SPSS 26.0 统计学软件进行分析，计数资料以例（%）表示，组内及组间比较采用卡方检验和Fisher精确检验，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较符合正态分布且方差齐性采用独立样本t检验，组内及组间比较均采用配对样本t检验。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　两组患者一般资料比较　A组患者年龄显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别及眼别差异均无统计学意义（均为P>0.05）（表1）。



2.2　两组患者内睫状肌麻痹前后各参数的变化　A组患者睫状肌麻痹前后 AL、Km、WTW及三种公式计算IOL度数差异均无统计学意义(均为P>0.05)；A组患者睫状肌麻痹前后ACD、LT、CCT差异均有统计学意义（均为P<0.05）。B组患者睫状肌麻痹前后 AL、Km及三种公式计算IOL度数差异均无统计学意义(均为P>0.05)；B组患者睫状肌麻痹前后ACD、LT、CCT、WTW差异均有统计学意义（均为P<0.05）(表2、表3）。



2.3　两组患者间睫状肌麻痹前后各参数差值比较　两组患者间睫状肌麻痹后与麻痹前各参数差值见表4。两组患者间睫状肌麻痹前后AL、Km、WTW、ACD、LT、CCT及三种公式计算IOL度数的差值差异均无统计学意义（均为P>0.05）。







2.4　两组患者内三种公式计算睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数比较　A组患者SRK/T与Haigis、SRK/T与Barrett Universal II公式相比，睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数差异均有统计学意义（均为P<0.05)；而Haigis与Barrett Universal II公式相比，睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数差异无统计学意义（P>0.05）。B组患者三种公式两两比较结果显示，睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数差异均无统计学意义（均为P>0.05）(表5)。



2.5　两组患者间三种公式计算睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数比较　两组患者间SRK/T、Haigis、Barrett Universal II计算睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数差异均无统计学意义（均为P>0.05）(表6)。



3　讨论
AL的测量误差传统上被认为是IOL度数计算中最关键的一步，占总预测误差的50%以上。1 mm的AL测量误差会引起2.80 D的屈光误差^［2］。然而，大量的研究表明睫状肌麻痹不会引起较大的AL改变^［3-4］。本研究结果显示，睫状肌麻痹前后两组患者内AL差异均无统计学意义。但Wang等^［5］在对学龄期儿童使用Lenstar测量时发现，睫状肌麻痹前后AL测量值的差值为(0.01±0.02) mm (P<0.001)，但这仅会引起0.028 D的屈光误差，在临床可接受的误差范围。
术前1.00 D的K值测量误差则会导致术后0.80～1.00 D的屈光误差^［6］。本研究结果显示，睫状肌麻痹前后两组患者内及两组患者间Km值差异均无统计学意义，说明Km值的测量误差与睫状肌麻痹无相关性。之前的大量研究也证实了此观点。但Heatley等^［7］研究发现，K2和Km值有显著的统计学变化，但他们认为这种改变可能是由于测量前使用麻醉剂引起角膜干燥的缘故，并不具有实际意义。
随着IOL计算公式的更新换代，计算IOL度数的最大误差源于预测术后ACD的方法。ACD每改变1 mm会产生约1.34 D的屈光误差^［8］。有学者^［9］发现睫状肌麻痹后ACD和LT有明显变化。本研究结果显示，不同AL患者睫状肌麻痹前后ACD及LT均有显著变化，差异均有统计学意义。复方托吡卡胺滴眼液使睫状肌松弛，引起悬韧带张力增加，LT变薄，同时前部玻璃体后移，后房压力减小，整个虹膜晶状体隔后移，前房加深。
AL为角膜前表面至黄斑中心凹的垂直距离^［10］。因此，CCT测量的准确性可能会间接影响AL的测量结果。既往研究^［11-12］表明，ARC患者睫状肌麻痹后较麻痹前CCT增厚了3 μm（P=0.001），这与本研究结果相同。考虑可能机制为复方托吡卡胺滴眼液直接与角膜上皮接触，破坏了泪膜上皮细胞间的紧密连接，引起角膜组织水肿^［13］。其次，患者散瞳剂滴眼后常处于闭眼状态，会使得角膜上皮缺氧而产生乳酸增多，引起角膜轻度水肿^［14］。但这并未明显影响AL的测量。
WTW是Barrett Universal II公式计算IOL度数的重要参数^［15］，因此，术前准确的WTW测量极为重要。关于睫状肌麻痹是否影响WTW存在争议。既往研究显示，睫状肌麻痹前后WTW值均显著增加^［16-17］。但Wang等^［5］得出了相反的结果。本研究结果显示，A组、B组患者睫状肌麻痹后WTW均增加，仅B组患者差异有统计学意义。IOL Master主要是使用图像分析系统根据虹膜和巩膜的明暗差距形成拟合圆来测量WTW。睫状肌麻痹伴虹膜向周边汇聚，可能使虹膜与巩膜的差异更加明显。检测的边缘更靠近虹膜和巩膜界面，这将使麻痹后的WTW测量值大于麻痹前^［2］。而高度近视患者常伴有虹膜疏松，括约肌较正常眼收缩能力差，瞳孔不能完全散大，因此A组患者麻痹前后WTW差异并不显著。
大量的研究表明睫状肌麻痹将会影响部分眼部生物学参数的测量。不同的IOL计算公式，包括不同的眼部生物学参数来估计IOL有效位置（ELP）。因此，在不同的IOL计算公式中，分析睫状肌麻痹对IOL度数的影响是必要的。本研究中睫状肌麻痹前后SRK/T、Haigis及Barrett Universal II公式计算IOL度数差异均无统计学意义。这与Wang等^［5］的研究相似。有学者^［18］对健康人进行分组发现Haigis公式对于中等AL睫状肌麻痹前后IOL有明显差异，但他们也考虑是短AL组和长AL组样本量较小引起的误差。有学者^［9］发现Barrett Universal II公式对睫状肌麻痹最敏感，其次是Haigis，而SRK/T不受其影响，这与本研究结果相似。本研究发现A组患者SRK/T与Haigis及SRK/T与Barrett Universal II公式之间睫状肌麻痹前后 IOL度数变化≥0.5 D的人数差异均有统计学意义，进而说明睫状肌麻痹对Haigis、Barrett Universal II公式影响更大。考虑原因是SRK/T利用K值和AL估计ELP^［19］，Haigis、Barrett Universal II预测ELP对ACD、LT、WTW依赖更强^［15］，而睫状肌麻痹对后三种参数测量结果影响较大。B组患者三种公式两两比较结果显示，睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数差异均无统计学意义，考虑可能是B组患者样本量较小引起的误差。Wang等^［5］发现使用不同的IOL计算公式，睫状肌麻痹后，IOL度数变化>0.5 D的人数为 23.6%~40.7%。Adler等^［20］也有相似发现。两组患者间三种公式计算睫状肌麻痹前后IOL度数变化≥0.5 D的人数差异均无统计学意义。但三种公式计算睫状肌麻痹前后A组IOL度数的变化≥0.5 D的人数均大于B组，考虑高度近视患者眼底脉络膜萎缩及后巩膜葡萄肿较常出现^［1］，IOL Master-700对于黄斑区的识别可能出现偏差从而影响AL的测量。因此，我们认为与ARC患者相比，HMC患者睫状肌麻痹前后出现IOL度数差别大的概率更大。
因此，在使用IOL Master-700测量白内障患者IOL度数时，应让患者在未使用睫状肌麻痹剂时进行，减少睫状肌麻痹对IOL度数计算结果的影响。并且，对于高度近视患者建议多次测量确定最终IOL度数。