《眼科新进展》  2023年3期 212-216   出版日期：2023-03-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
0.1 g·L-1阿托品不同给药频次对青少年屈光不正患者屈光度及调节功能的影响


目前，临床上关于近视的发病机制尚未完全明确，一般认为与生活、行为习惯等因素密切关联［1］。长时间近距离用眼导致眼外肌、睫状肌长期处于紧张状态，虹膜组织长时间受到挤压，使得球壁延伸，眼轴拉长，最终发生近视［2］。一旦发生近视，则无法逆转，且眼轴不断增长，近视度数不断增加，用眼负荷不断加重，最终引起高度近视，出现青光眼、眼底病等并发症，甚至失明，严重影响患者生活质量，因此延缓疾病进展以及降低并发症风险具有重要临床意义［3-4］。在治疗近视的药物中，阿托品滴眼液是有效控制近视进展的首选药物，且国内外研究也发现阿托品的用药浓度变化可能影响近视控制效果，阿托品的长期使用导致眼球生理参数变化，以及停药后可能出现近视反弹现象，优化阿托品给药方案具有重要临床意义［5-6］。近视过程中眼部肌肉组织发生一系列调节功能的变化，如调节不持久、调节滞后量增加等，表明调节功能与近视进展存在相关性［7］，因此认为阿托品治疗近视与调控双眼调节功能存在一定联系。目前，阿托品的治疗机制尚未完全明确，如何设计最佳给药方案尚存在争议，本研究以屈光度及双眼调节功能为评价指标，通过研究给予0.1 g·L-1阿托品后眼调节功能的变化情况以及对于眼部生理参数的影响，从而为了解阿托品的作用机制以及优化临床给药方案提供理论依据。
1　资料与方法　
1.1　一般资料　 纳入2020年6月至2021年6月于山西省眼科医院斜视与小儿眼科门诊就诊的中度近视青少年123例（246眼），采用随机数字表法分为观察组（62例）、对照组（61例）。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，入组青少年的家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会同意（2020-038-01）。
纳入标准：（1）年龄6～12岁；（2）双眼近视等效球镜度数（SER）为-6.00~-3.00 D，双眼SER差值<1.00 D；（3）散光度<2.00 D；（4）最佳矫正视力（BCVA）（logMAR）≥0.1；（5）眼压为10～21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。
排除标准：（1）曾经使用阿托品滴眼液，阿托品滴眼液不耐受；（2）眼部外伤史，眼部器质性病变，其他眼病、眼部手术史；（3）其他全身系统性疾病；（4）无法保证定期随访；（5）曾配戴框架眼镜或角膜接触镜。
1.2　治疗方法　治疗前检查：两组患者入组后均行术前常规检查，包括标准对数视力表检查裸眼远视力（UCDVA）以及最佳矫正远视力（BCDVA），采用KR-1自动验光仪（日本Topcon公司）检查屈光状态、瞳孔直径，采用Pchmate超声角膜测厚仪（美国DGH公司5000型）测量角膜厚度，并进行散瞳检影验光、电脑验光、眼压测量。
治疗方法：两组患者均接受0.1 g·L-1阿托品滴眼液治疗，其中对照组为每晚1滴，每天1次，观察组为每晚1滴，隔日1次，持续用药1年。采用9 g·L-1氯化钠注射液将10 g·L-1阿托品注射液（华润双鹤药业股份有限公司）稀释成0.1 g·L-1阿托品滴眼液，超净工作台内操作，3 mL密封保存，开瓶后确保1个月内使用，连续用药12个月。
1.3　观察指标　治疗前，治疗后1个月、4个月、8个月、12个月测量两组患者SER。测量前使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每10 min 1次，连续滴眼4次。采用AR-1型电脑验光仪（日本NIDEK株式会社）进行客观验光，随后进行检影验光和主觉验光，于最佳视力的最高正镜条件下获取球镜度、柱镜度，SER＝球镜度+柱镜度/2。
治疗前以及治疗后12个月测量两组患者前房深度、眼轴长度。散瞳前采用AL-Scan（日本NIDEK公司）进行测量，每眼重复测量6次，取平均值。
治疗前以及治疗后12个月测量两组患者瞳孔直径，测量前保持放松状态，室内适应5 min后采用AR-1电脑验光仪进行测量，设置光照度值为300～310 lux。
治疗前以及治疗后12个月采用TX-10非接触眼压计（日本Canon公司）测量两组患者眼压。
治疗前以及治疗后12个月采用负镜片法测量两组患者双眼调节幅度，首先综合验光仪矫正屈光不正，将视力卡放置于患者眼前40 cm处，以-0.25 D递增负镜片，直至患者报告视标模糊，所加负镜片度数的绝对值与2.50 D之和即为调节幅度，测量3次取平均值。
治疗前以及治疗后12个月测量两组患者双眼调节灵敏度，患者戴远距矫正镜，患者注视眼前40 cm 处近视标，先将+2.00 D反转拍放于眼前，阅读清晰时立即报告，随后反转-2.00 D，直至字体清晰再次反转，反复翻转，记录60 s内循环次数，测量3次取平均值。
不良反应评估：每次复查时仔细询问患者及其监护人患者有无任何不适症状，包括眼红、眼痒、畏光、视近模糊等。
1.4　统计学处理　所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料（%）采用χ2检验；符合正态分布计量资料以x?±s表示，采用t检验；两组之间比较采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　两组患者一般资料比较　两组患者性别、年龄、SER、眼压、前房深度比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）（表1）。



2.2　两组患者SER比较　治疗后12个月，两组患者SER均较治疗前提高，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。治疗后1个月、4个月、8个月，两组患者SER与治疗前比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。两两比较结果显示，治疗前，治疗后1个月、4个月、8个月以及12个月,两组患者SER比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）（表2）。



2.3　两组患者前房深度、眼轴长度、瞳孔直径以及眼压比较　治疗后12个月，两组患者瞳孔直径均高于治疗前（均为P<0.05），而眼轴长度、前房深度、眼压与治疗前比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。治疗前以及治疗后12个月，两组患者前房深度、眼轴长度、瞳孔直径以及眼压比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）（表3）。
2.4　两组患者调节幅度、调节灵敏度比较　治疗前两组患者调节幅度、调节灵敏度比较差异均无统计学意义（均为P>0.05），治疗后12个月均高于治疗前（均为P<0.05）。治疗后12个月，两组患者调节幅度、调节灵敏度比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）（表4）。







2.5　两组患者不良反应发生情况比较　不良反应多发生于用药后1个月内，主要为畏光、视近模糊、眼痒、眼胀，后续随访中各种不良反应逐渐缓解或消失，其中畏光症状基本未完全消失，但户外活动时配戴遮阳帽或者太阳镜均可有效缓解症状，视近模糊症状基本在持续4周后完全消失。对照组、观察组患者不良反应发生率分别为19.67%（24/122）、14.52%（18/124），差异无统计学意义（P>0.05）。
3　讨论
我国是近视眼的高发地区，呈现低龄化、高度数发展的趋势，特别是青少年因升学压力大而过度用眼，以及与生活现代化相关的环境因素如电脑、手机普及等，导致我国青少年近视眼患病率处于较高水平［8-9］。阿托品滴眼液是经过循证医学证实可有效治疗近视的临床用药，阿托品作为非选择性毒蕈碱类受体拮抗剂，可通过作用于脉络膜、视网膜上的M1或M2受体而减小玻璃体厚度以及减缓眼球生长，还能通过影响神经递质（多巴胺等）的释放而调节视网膜信号转导系统，从而抑制眼轴增长［10］。Wu 等［11］通过Meta分析了16种儿童青少年近视防控方法，结果发现，阿托品的近视控制效果最佳，且控制效果与给药浓度呈正相关性，但高浓度阿托品会增加近视模糊、畏光等不良反应发生风险。Chia等［12］通过比较不同浓度阿托品滴眼液的停药反弹现象，结果发现，0.1 g·L-1阿托品的停药反弹发生率明显低于1.0 g·L-1阿托品、5.0 g·L-1阿托品。浓度低于0.5 g·L-1的阿托品滴眼液所产生的不适症状程度均在可接受范围内，目前0.1 g·L-1阿托品滴眼液已成为控制儿童近视常用浓度［13］。临床实际运用发现，阿托品滴眼液需长期用药，用药依从性与临床疗效密切关联，且给药时间、频率决定给药依从性，因此，在保证疗效的前提下降低给药频率可有效提高治疗依从性，对于指导临床用药具有重要意义。
本研究比较0.1 g·L-1阿托品滴眼液每天滴眼与隔日滴眼的临床效果，结果显示，两种方案控制儿童近视进展的疗效相近，表明隔日给药降低了给药频次，并不会明显影响近视控制效果。另外，既往研究也发现，0.1 g·L-1阿托品每天滴眼，1年后的SER进展为-0.43 D，而眼轴长度增加0.24 mm［14］。Clark等［15］研究美国6~15岁近视儿童接受0.1 g·L-1阿托品滴眼液每天滴眼的方案治疗后，结果发现，1年后的SER进展为-0.10 D，与本研究存在较大差异。分析认为采用非睫状肌麻痹验光可能引起较大的屈光度测量差异，且纳入样本量较小，71%的儿童为非亚裔人群，另外部分儿童可能产生远视漂移，最终影响测量结果。有研究认为［16］，长期近距离看物时，调节功能异常引起的视网膜离焦是导致近视发生的重要原因。因此，本研究通过比较不同给药方案对于调节功能、眼轴长度的影响，结果发现，用药前后两组患者的眼轴长度变化差异无统计学意义，调节功能（调节幅度、调节灵敏度）明显改变，其中调节幅度以及调节灵敏度增加，且两组患者之间变化趋势相近，表明0.1 g·L-1阿托品滴眼液滴眼给药后调节功能明显改善，而给药频率的变化对于改善程度影响减小。
长期使用低浓度的阿托品滴眼液容易导致多种不良反应，包括视近困难、畏光、眼部变态反应等，且不良反应程度、发生率呈剂量依赖性［17］。Qin等［18］研究发现，阿托品对于睫状肌以及虹膜括约肌的麻痹作用是导致调节幅度降低、瞳孔直径增大的重要原因，进而导致眼部不适症状。两组患者给予0.1 g·L-1阿托品后的瞳孔直径、调节幅度变化趋势接近，且程度均较轻，瞳孔直径、调节幅度变化引起的眼部不适症状一般在用药早期表现出来。两组患者的畏光发生率接近，在户外强光下表现较为明显，通过配戴墨镜或者遮阳帽可明显缓解症状，随着用药的持续，畏光症状均减轻或者消失，研究认为可能与瞳孔直径增大到一定程度后趋于稳定有关，机体对于药物的耐受以及眼部自身的代偿机制也可能减轻畏光症状［19-20］。另外，两组患者的视近困难随着用药的持续也明显缓解，表明0.1 g·L-1阿托品滴眼液滴眼后不会明显影响患者的学习和生活。
综上所述，0.1 g·L-1阿托品不同滴眼频次（每天1次、隔日1次）均可有效改善青少年矫正屈光不正患者屈光度及调节功能，且疗效一致，不良反应发生率相近，降低给药频率具有良好的应用价值。