《眼科新进展》  2022年3期 222-225   出版日期：2022-03-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

---

2型糖尿病干眼患者与正常干眼患者睑板腺及泪膜脂质层特征比较


干眼是眼表和泪膜异常的多因素疾病，主要以眼部酸痛不适或视力下降甚至眼表感染为主要特征，分为水液缺乏型、黏蛋白异常型和脂质异常型。泪膜由内向外依次为黏蛋白层、水液层和脂质层，脂质层可以防止水液层蒸发，其异常变化是干眼的主要原因。而脂质层主要由睑板中的睑板腺分泌，睑板腺的结构和功能紊乱会导致泪膜脂质层异常，稳定性下降，泪液蒸发速度加快，且泪膜渗透压增加，导致眼表功能下降^［1］，甚至造成角膜上皮受损，进而影响视功能^［2］。既往发现代谢性和免疫性疾病，如干燥综合征、甲状腺功能亢进等，都可影响睑板腺功能，导致干眼的发生，2型糖尿病患者全身代谢异常，同样影响睑板腺功能及泪膜稳定性^［3-4］，导致干眼的发生^［5-6］。本研究通过Lipiview^?眼表面干涉仪观察2型糖尿病干眼患者和普通干眼患者睑板腺及泪膜的特征，探讨不同病程的糖尿病干眼患者与普通干眼患者的发病原因和特点，为干眼的早期诊断提供新的定量分析工具，帮助我们更加精准地诊治干眼。
1　资料与方法　
1.1　一般资料　选取2019年1月至12月在我院确诊的2型糖尿病干眼患者（糖尿病组）130例（男66例、女64例）和普通干眼患者（正常对照组）46例（男26例、女20例）为研究对象，均选右眼为观察眼。
1.2　纳入标准　经内分泌科确诊的2型糖尿病患者，以及普通干眼患者经散瞳检查眼底未见异常，主诉有干眼症状，确诊为干眼后纳入本研究。根据病程将糖尿病组干眼患者分为A组（62例）：糖尿病病程≤10年；B组（68例）：糖尿病病程>10年。干眼诊断标准：（1)眼表疾病指数(OSDI)量表评分大于13分且有眼部干涩不适、视力下降等干眼症状；(2)泪膜破裂时间(BUT)小于7 s。排除标准：(1)排除短时间（1周）内有眼局部用药或配戴角膜接触镜或全身药物使用史；（2）排除眼部其他疾病及手术史、全身有自身免疫疾病的患者；（3）检查前24 h游泳、桑拿、眼部化妆者均被排除。
1.3　检查方法及评价指标　
1.3.1　OSDI量表　受检者均填写OSDI量表，填表时由同一名医师指导，该量表可提供评价受检者干眼症状、相关视功能以及过去1周内周围环境等相关诱因情况，已获得国际干眼工作组(International Dry Eye WorkShop)的认可。量表中共包括12个问题：患者1周内是否伴畏光流泪、眼部异物感、烧灼刺痛、视疲劳及视力障碍等，并强调在看书、看电视、 看电脑、看手机、夜间驾驶以及在周围环境干燥寒冷风沙大时是否存在以上眼部不适情况。按照发生频率将每个症状分为5级，0~4分分别为：无、偶尔发生、一半时间发生、常常发生、始终存在。OSDI评分=全部得分总和×100／(题目总数×4)，分值为0~100分^［7-8］。根据分值高低分为无症状（0~12分），轻、中度症状（13～32分），严重症状（33~100分）。
1.3.2　眼表面干涉仪观察各组患者泪膜及睑板腺情况　Lipiview^?眼表面干涉仪利用白光照射患者瞬目时分布于眼表的泪膜，定量观察泪膜脂质层厚度(LLT)及其分布情况(ICU_max或ICU_min)。检查方法：受试者坐于检查仪器前合适位置，下颌及额部贴于机器上，注视干涉仪镜头中的光源，正常眨眼，检查医师调整干涉仪焦点至图像清晰，整个过程耗时19~20 s。LLT以光干涉测量色彩单位表示(ICU)，1 ICU=1 nm LLT；一致性低则需重复测量。
Lipiview^?眼表面干涉仪产生的红外光可以穿透皮肤及睑板清晰观察到睑板腺多维高清的影像，发现其形态及结构的变化。使用Lipiview^?眼表面干涉仪红外照相模式观察所有受检者上、下睑板腺腺体形态结构，并利用机器自带的半自动分析软件分析睑板腺缺失率（MGP），即睑板腺缺失面积与睑板腺总面积之比。测量3次取平均值。
1.3.3　BUT　将湿润后的荧光素滤纸条接触受检者下穹隆结膜后取出，嘱患者多次眨眼后角膜表面均匀分布荧光素，平视前方，利用裂隙灯的钴蓝光观察角膜有无荧光素着染，并记录BUT（即泪膜第一个黑斑出现的时间）。重复测量3次，取平均值。
1.3.4　Schirmer I试验　受检者闭目休息10 min后，医师将首端反折后的泪液滤纸条置于下睑结膜囊颞侧 1/3处，让其轻闭双眼，待5 min后读取Schirmer I试验（SIt）结果。
1.3.5　睑板腺分泌的评估　利用睑板腺评估器（MGE）评估所有受检者睑板腺数量及分泌物。检查方法：先用棉签擦干净受检眼睑缘，用MGE压于睑缘上1~2 mm处，以相同压力施于睑板腺，观察并记录15个睑板腺开口情况。用时10~15 s，评估鼻侧、中间、颞侧每个睑板腺油脂分泌情况：透明液态油脂3分，黄白色黏稠油脂2分，牙膏状白色浓缩油脂1分。同时记录分泌出各种油脂的睑板腺开口数量（MGYLS），各类总分相加得出总分，即睑板腺分泌物评分（MGYSS）。
1.4　统计学方法　采用SPSS 17.0软件进行数据分析。组间比较采用方差分析，所有描述性数据均以x?±s表示。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　三组干眼患者一般结果　正常对照组、A组及B组干眼患者分别为46例、62例、68例，其中女性干眼患者分别为20例、30例和34例，性别差异无统计学意义（F=2.601，P=0.077）；正常对照组、A组及B组患者年龄分别为 （59.41±15.01）岁、（57.47±11.09）岁、（57.44±9.51）岁，差异无统计学意义（F=0.476，P=0.622）。
2.2　正常对照组、A组及B组干眼患者泪膜指标结果　正常对照组、A组及B组干眼患者OSDI评分比较，差异无统计学意义（F=1.108，P=0.296）；糖尿病组干眼患者的糖化血红蛋白（HbA1c）与正常对照组干眼患者相比差异有统计学意义（P=0.000）；A组、B组干眼患者的LLT相比无明显差异，但与正常对照组相比差异显著（F=5.475,P=0.020）；三组患者的BUT均值均小于6 s，正常对照组、A组、B组逐渐减少，总体比较差异有统计学意义（F=0.096,P=0.000）,且两两比较差异均有统计学意义（均为P<0.05）。A组、B组患者的SIt相比无明显差异，但与正常对照组干眼患者相比差异有统计学意义（F=3.894,P=0.022）（表1）。



2.3　睑板腺相关指标统计结果　正常对照组、A组、B组干眼患者的MGP逐渐增高，差异有统计学意义（F=28.284,P=0.000），三组间两两比较差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.002）；三组患者的MGYLS逐渐减少，三组间总体比较差异有统计学意义（F=13.128,P=0.007）,且两两比较差异均有统计学意义（P=0.007、0.000、0.012）；三组患者的MGYSS逐渐下降，差异有统计学意义（F=26.504,P=0.000），两两比较差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.001）（表2）。



3　讨论
干眼是以泪膜的动态平衡被破坏为特征的多种原因参与的眼表泪膜和角结膜疾病，伴有干涩不适、流泪等症状，泪膜不稳定，渗透压增高，眼表感染和环境破坏，神经感觉出现异常病变^［9-10］。糖尿病患者中干眼发病率似乎更高，其发病原因尚未有定论。糖尿病患者微血管、末梢神经病变以及一些炎症因子的表达异常可以同时影响睑板腺及泪膜，导致干眼的发生^［11-12］；王云鹏等^［5］和吕瑛等^［6］发现血糖控制水平对干眼的发生有重要影响；Viso等^［13］发现糖尿病患者中无症状的睑板腺功能障碍患者增多。本研究重点观察糖尿病干眼患者泪膜情况（LLT、BUT、SIt）以及可能导致泪膜异常的睑板腺情况（MGP、MGYLS、MGYSS）的变化，综合评判糖尿病患者干眼发生的原因及其眼表结构和功能的变化。
本研究中患者的OSDI评分结果显示，三组间差异无统计学意义（P>0.05），这与王云鹏等^［5］的研究结果不同，其分析了糖尿病组患者与正常对照组患者的OSDI评分，发现糖尿病组患者评分明显较高，而本研究中的研究对象均为干眼患者，均有干眼症状，故二者评分差异无统计学意义。这提示2型糖尿病干眼患者与正常对照组干眼患者的眼部主诉症状无明显差异，糖尿病干眼患者的神经感觉阈值升高，角膜知觉下降，故其OSDI评分与正常干眼患者相比未见异常。
以往有学者发现，糖尿病患者BUT均较对照组低，且多数患者都已经达到干眼的诊断标准，却无明显干眼症状^［14］；也有学者发现了糖尿病患者的BUT和泪河高度均较正常对照组显著降低^［15］，但既往研究对象均为普通糖尿病患者，尚未诊断为干眼。本研究首次对比了糖尿病干眼患者与正常干眼患者的泪膜情况，发现了糖尿病干眼患者的BUT较正常干眼患者显著降低，泪液分泌减少，而A、B组比较发现A组患者BUT更短，但泪液分泌功能无明显改变，这提示了糖尿病干眼患者多为脂质异常型干眼，其泪膜结构和功能更易受糖尿病病程及严重程度影响。我们知道，BUT主要与LLT相关，泪膜中脂质层可以保护眼表泪液，维持角膜湿润状态以及泪膜稳定性^［16］。许多实验室和临床证据也证实干眼的发生主要是由于泪膜中脂质层的异常所导致的。Lipiview^?眼表面干涉仪可以直接精确测量LLT、观察其动态分布^［17］，同时可以动态观察睑板腺图像。我们通过Lipiview^?眼表面干涉仪测量糖尿病组和正常对照组干眼患者的LLT发现，糖尿病组干眼患者LLT明显低于正常对照组干眼患者，LLT变薄，提示血糖升高影响了泪膜中脂质层的分布。但A、B组患者LLT无显著差异，可能与两组患者血糖水平（HbA1c）无明显差异有关。
Lipiview^?眼表面干涉仪不仅可以精确测量LLT，并且可以连续动态地观察到睑板腺情况。我们发现2型糖尿病干眼患者的睑板腺缺失明显，提示高血糖对于睑板腺结构和功能也有明显影响。Ding等^［18］发现人睑板腺上皮细胞在高血糖和胰岛素水平降低的影响下有明显形态变化和逐渐萎缩缺失，表明长期的高糖水平对睑板腺上皮细胞有明显的毒性作用，认为糖尿病患者的高血糖水平是导致其睑板腺结构和功能变化、发生睑板腺功能障碍及干眼的病因。我国也有学者发现糖尿病患者的睑板腺缺失较为明显，且脂质层厚度也更差^［14］，睑板腺功能障碍的发病情况较非糖尿病患者更为严重^［6］。
本研究发现，糖尿病干眼患者中睑板腺形态异常，并且MGP增高，且随着病程延长，MGP逐渐增高。同时糖尿病干眼患者MGYLS明显减少、MGYSS也明显下降，提示了糖尿病干眼患者睑板腺不仅结构异常，睑板腺分泌功能同样下降。以往也有许多研究发现了糖尿病患者中MGP升高，Yu等^［19］证实了糖尿病患者中MGP升高，睑缘评分异常增高，泪河高度降低，泪膜中水液层蒸发受影响，我们也发现了同样的结果，MGP在糖尿病干眼患者中明显增多。我们发现部分糖尿病患者虽然未能诊断为干眼，但其睑板腺功能也已发生明显的变化，可能由于高血糖导致的患者角膜神经病变，敏感性下降所致。国外已有学者发现无症状的睑板腺功能障碍患者较有症状睑板腺功能障碍患者BUT低，泪液分泌功能更差^［13］，提示糖尿病干眼的发生与眼表损害的程度无关，即使没有干涩不适等症状，糖尿病患者的睑板腺及泪膜结构和功能已经发生改变，甚至病变。本研究在糖尿病组干眼患者中也发现了这种现象，接下来会进一步研究无症状的糖尿病患者眼表情况变化。
综上所述，本研究发现，2型糖尿病干眼患者虽然OSDI评分与正常干眼患者无差别，但LLT及BUT均下降；并且随着病程延长，BUT、SIt无明显变化，但MGP、MGYLS、MGYSS均有显著变化，提示随着糖尿病病情加重，睑板腺结构和功能逐渐出现改变甚至病变，并且睑板腺的异常改变较早出现，甚至导致泪膜结构和功能的异常改变。本研究应用Lipiview^?眼表面干涉仪动态观察了2型糖尿病及普通干眼患者的睑板腺动态图像及其结构变化，并且精确测量了LLT及其在眼表的分布，说明该仪器具有很高的灵敏性和实用性，在临床工作中对于糖尿病患者眼表泪膜及睑板腺功能筛查等方面具有重要意义。