《眼科新进展》  2021年12期 1175-1178   出版日期：2021-12-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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地塞米松玻璃体内植入剂治疗白内障术后人工晶状体眼黄斑囊样水肿的短期疗效观察


白内障术后人工晶状体眼黄斑囊样水肿（PCME）是发生在白内障手术后数周至数个月的因液体积聚而引起的黄斑中心凹的水肿^［1］。随着光学相干断层扫描（OCT）技术和荧光素眼底血管造影（FFA）技术的应用发展，PCME检出率达到0.2%~20.0%^［2-3］。PCME多发生在白内障术后4~12周，多数可以自行缓解，但仍有部分会长时间存在，严重者甚至导致视力丧失^［4］。因为缺乏大量的随机对照试验研究，目前尚没有治疗PCME的标准方案。地塞米松玻璃体内植入剂是一种可以持续释放地塞米松的生物可降解的玻璃体内给药系统，药效可以维持6个月，具有较强的抗炎作用^［5］。已有研究表明，地塞米松玻璃体内植入剂对视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、糖尿病性黄斑水肿的治疗有效^［6］，但其应用于PCME治疗的报道较少。本研究回顾性分析经常规治疗效果不佳的PCME患者行玻璃体内注射地塞米松玻璃体内植入剂的短期疗效，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料回顾性临床研究。选取2019年1月至2021年8月于成都大学附属医院眼科行玻璃体内注射地塞米松玻璃体内植入剂治疗的PCME患者14例（16眼）纳入研究。患者入选标准：（1）年龄大于18岁；（2）结合病史、FFA及黄斑OCT检查确诊为PCME；（3）白内障术后黄斑水肿持续时间>1个月；（4）地塞米松玻璃体内植入剂注射前已经接受过一种或多种其他治疗，如使用碳酸酐酶抑制剂、非甾体抗炎药、皮质类固醇（全身、眼周）或玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF），但治疗无效，或经治疗后短时间再次复发。排除标准：（1）既往有白内障手术以外的其他内眼手术史；（2）合并其他眼部疾病，包括黄斑前膜、玻璃体黄斑牵拉综合征、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、老年性黄斑变性、葡萄膜炎、青光眼等；（3）第1次地塞米松玻璃体内植入剂注射前1个月内使用皮质类固醇(全身、眼周)或玻璃体内抗VEGF治疗者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，纳入分析的所有患者在治疗前均签署了书面治疗及随访同意书。
1.2　检查项目所有患眼治疗前均行裂隙灯、眼底、眼压、最佳矫正视力（BCVA）、黄斑OCT及FFA检查。其中，采用标准对数远视力表（Snellen视力表）进行BCVA检查，并将小数视力转换成logMAR视力记录分析；使用日本Topcon公司非接触式眼压计测量眼压，测量3次取平均值记录。（3）使用美国Optovue公司的OCT仪对黄斑区进行扫描，确定黄斑中心凹位置，设备自带软件对图像进行分析，记录黄斑中心凹视网膜厚度（CMT），OCT检查均由同一位有经验的技师完成。黄斑囊样水肿（CME）定义为FFA示黄斑区晚期表现为典型的“花瓣状”外观，OCT示黄斑区视网膜层间囊腔，CMT>250 μm。CME的消退定义为视网膜囊腔、视网膜增厚和视网膜下液均完全消失，恢复正常的黄斑中心凹结构，CMT≤250 μm。CME复发定义为CME完全消退后，BCVA再次下降，视网膜增厚、视网膜囊腔和（或）视网膜下液再次出现，伴或不伴视物变形。
1.3　手术方法术前3 d开始使用左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥，参天制药株式会社）滴眼，每天4次。手术开始前使用盐酸奥布卡因滴眼液（倍诺喜，日本参天制药株式会社）滴眼行表面麻醉，常规手术消毒铺巾，聚维酮碘滴入结膜囊1 min后生理盐水冲洗结膜囊，在颞下方距角巩膜缘3.5 mm处穿刺进针入玻璃体，注入地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex，爱尔兰艾尔建公司）0.7 mg，出针后棉签压迫穿刺口1 min，抗生素眼膏涂眼，无菌敷料包扎，手术结束。术后左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，持续1周。手术均由同一位经验丰富的医师完成。
1.4　术后随访治疗后1 d、2周、1个月随访，然后每月随访1次，持续6个月，若出现并发症则予以对症治疗，并增加随访频次。每次随访均进行BCVA、眼压、裂隙灯、眼底及黄斑OCT扫描检查。若随访期间发现CME复发，则再次注射地塞米松玻璃体内植入剂。将治疗后1个月、3个月、6个月测得的患者BCVA、眼压及CMT作为观察指标进行统计分析。
1.5　统计学分析采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析。计量资料结果以均数±标准差表示，对治疗前及治疗后1个月、3个月、6个月间的患者BCVA、眼压及CMT进行重复测量数据的单因素方差分析并进行两两比较。检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　患者术前基线资料纳入研究的14例患者中，年龄50～82（66.93±10.04）岁，男8例（10眼），女6例（6眼），其中2例患者为双眼发病，其余均为单眼发病。术前，16眼的BCVA（logMAR）为0.61±0.17，眼压为（15.25±2.59）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），CMT为（540.38±76.10）μm。
2.2　治疗前后患眼BCVA比较治疗后1个月、3个月、6个月，患眼BCVA（logMAR）分别为0.15±0.10、0.14±0.10、0.12±0.10。治疗前后总体比较差异有统计学意义（F=99.693，P<0.001）；两两比较结果显示，治疗后1个月、3个月及6个月间患眼的BCVA差异均无统计学意义（均为P>0.05),均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（均为P<0.001）。
2.3　治疗前后患眼CMT比较治疗后1个月、3个月、6个月，患眼CMT分别为（229.13±13.27）μm、（227.13±13.32）μm、（225.56±14.88）μm。治疗前后总体比较差异有统计学意义（F=254.880，P<0.001）；两两比较结果显示，治疗后1个月、3个月及6个月间患眼的CMT差异均无统计学意义（均为P>0.05),均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（均为P<0.001）。
2.4　治疗前后眼压比较治疗后1个月、3个月、6个月患眼眼压分别为（16.50±3.10）mmHg、（16.13±2.70）mmHg、（15.88±2.47）mmHg。治疗前后患眼眼压总体比较差异无统计学意义（F=0.751，P=0.087）。
2.5　治疗次数及并发症情况随访6个月期间，所有患眼在治疗后1个月时CME均消退，仅1眼在治疗后4个月出现CME复发，复发后立即再次行地塞米松玻璃体内植入剂注射治疗，注射后1个月复查示CME再次消退（图1）。治疗后1个月2眼眼压轻度升高，但均未超过25 mmHg，给予局部降眼压药物治疗后均恢复正常。所有患者随访期间均未出现与药物、眼部治疗相关的并发症。



3　讨论
尽管PCME可以自发愈合，但它也可以持续存在，导致黄斑的永久性损伤和视力的降低^［7］。PCME的发生是多种因素共同作用的结果，但炎症被认为是最主要的原因^［8］。多种细胞因子（组胺、前列腺素、血清素、缓激肽、乙酰胆碱）的释放诱发炎症，引起血-视网膜屏障的破坏，进而导致CME的发生^［9］。目前，对PCME的标准治疗方案并没有达成共识。
PCME的治疗经历了局部使用非甾体类抗炎药及皮质类固醇激素，口服乙酰唑胺，球周或玻璃体内注射曲安奈德及玻璃体内注射抗VEGF药物等^［9-12］，但由于药效持续时间短及易出现高眼压等并发症的原因，导致治疗后效果不佳且易复发。PCME以往常用的治疗方案是口服乙酰唑胺联合非甾体抗炎药局部使用^［9］。但是全身使用乙酰唑胺有多种不良反应，如腹泻、肾绞痛、乏力和刺痛。Barone等^［13］评估了使用贝伐单抗或雷珠单抗治疗PCME的效果，并报道了治疗后功能和解剖学上的改善，但纳入观察的样本量比较小。另外，也有其他一些研究发现玻璃体内注射抗VEGF药物治疗PCME无效^［14］。
治疗顽固性PCME最常用方法是使用皮质类固醇激素。一些研究结果显示^［15-16］，玻璃体内注射 2~4 mg曲安奈德治疗PCME有效，但CME复发率较高，注射后6周至3个月再次注射的效果也各不相同，且眼压升高患者的比例较高。本研究纳入16眼，术后随访6个月，2眼术后1个月复查时眼压轻度升高，予以局部降眼压治疗后眼压恢复正常，无其他严重不良反应发生。说明地塞米松玻璃体内植入剂较以往曲安奈德玻璃体内注射对眼压影响小，安全性高。Randazzo等^［17］报道，球周及球后Tenon囊注射曲安奈德对PCME有效。虽然该方法引起的眼部不良反应少，但药物弥散至眼内浓度低，易复发，常需要多次反复注射，病程长，患者视力预后差。本研究所有患眼治疗前均接受过以上一种或多种治疗方式，部分治疗无效，或经治疗后短时间再次复发。需选择其他穿透性更强、能提高球内药物浓度的治疗方式。我们采用玻璃体内注射地塞米松玻璃体内植入剂对患眼进行治疗，随访观察6个月，仅1眼注射两次，所有患眼CME均消退，BCVA改善，提示地塞米松玻璃体内植入剂治疗PCME患者短期疗效显著。
国外已有地塞米松玻璃体内植入剂治疗PCME的相关报道^［18］。地塞米松玻璃体内植入剂在猴眼内的释放有两个阶段，给药后的前2个月浓度达到峰值，之后至第6个月处于低水平状态^［19］。可见，据动物实验推测的研究结果同其临床应用大致是相同的。一项回顾性对比研究发现，地塞米松玻璃体内植入剂在治疗炎性CME（包括PCME）的疗效和安全性方面优于后Tenon囊下注射皮质类固醇激素^［20］。Guclu 等^［21］通过对比观察1 g·L^-1奈帕芬胺和地塞米松玻璃体植入剂治疗PCME的疗效，随访观察半年，发现地塞米松玻璃体植入剂疗效优于奈帕芬胺。因此，玻璃体内注射地塞米松玻璃体内植入剂既能加强药物浓度提高治疗效果，又能降低风险减少眼压增高等副作用，是一种很好的治疗手段。Ohn等^［22］对30例(30眼)持续性PCME患者经玻璃体内注射地塞米松玻璃体内植入剂治疗后，随访52周结果显示，26.67%患眼接受了2次注射，10.00%患眼接受了3次注射，随访结束时所有患眼CME均消退，视力均提高，均无局部及全身并发症发生。一项前瞻性临床研究通过对27例复发性PCME的患者予以地塞米松玻璃体内植入剂治疗，随访观察1年，仅1眼接受2次注射，所有患眼BCVA均显著改善，CMT均明显降低^［23］。以上研究结果均表明，玻璃体内注射地塞米松玻璃体内植入剂治疗PCME安全有效，与本研究结果一致。
本研究对接受地塞米松玻璃体内植入剂治疗的16例（16眼）PCME患者进行回顾性分析，根据复查情况决定是否予以再次治疗，仅1眼在治疗后4个月复发，再次注射地塞米松玻璃体内植入剂后CME再次消退。该患者年龄较大，合并糖尿病和高血压，且经过局部溴芬酸钠滴眼、后Tenon囊注射曲安奈德、多次抗VEGF治疗后，CME减轻但均未完全消退，病情反复，患者病程长，治疗时间长，分析该患者经地塞米松玻璃体内植入剂首次治疗后效果显著，治疗后4个月时的复发可能与患者年龄大、全身疾病和病程长有关。本研究中所有患眼经治疗后CME均消失，BCVA较基线明显改善，黄斑区结构和功能均得到了明显恢复。在6个月随访期间均未出现眼部及全身不良反应，说明玻璃体内注射地塞米松玻璃体内植入剂治疗PCME能使CME消退，提高视力，眼压可控，疗效好且安全。
地塞米松玻璃体内植入剂在玻璃体内持续输送，延长了地塞米松在眼内的作用时间，减少了玻璃体给药的次数，也大大降低了高眼压等糖皮质激素相关并发症的发生率，对于PCME患者是一种很有前景的治疗选择，有助于减少再治疗的风险，提高患者依从性。本研究受限于缺乏对照且患眼数量相对较少，后续还需扩大样本量，通过与其他药物的对比研究，进行更长时间的随访来观察地塞米松玻璃体内植入剂治疗PCME的疗效及安全性。