《眼科新进展》  2021年10期 901-904   出版日期：2021-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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视网膜中央动脉阻塞诊疗规范：2021美国心脏协会指南解读


视网膜中央动脉阻塞（CRAO) 是一种急性缺血性卒中的表现，由动脉痉挛、栓子栓塞、动脉内膜炎或动脉粥样硬化等引起，可导致严重的视力丧失，是心脑血管疾病进展的先兆。CRAO多发于伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等全身疾病的老年人。美国心脏协会（AHA）是心脏疾病学术领域比较重要的学会之一，致力于心脏疾病和卒中的预防与治疗，且提供相关流行病学年度报告。AHA发布的2021年“CRAO诊疗规范”对CRAO的定义、流行病学、危险因素、病理生理、诊断与治疗等多个方面进行了阐述，本文将就以上几个方面对该指南进行解读。
1　CRAO的定义及流行病学
缺血性卒中是一种由局灶性脑梗死、脊髓梗死或视网膜血管阻塞引起的神经功能障碍疾病^［1］。大脑和脊髓构成中枢神经系统，而CRAO是由于血栓栓塞或血管痉挛引起的视网膜中央动脉血流中断，伴有或不伴有视网膜出血，临床上表现为无痛性急剧视力下降、相对性传入性瞳孔障碍（+）和典型的视网膜灌注不足的眼底病变。CRAO的发病率存在一定的地域差异，在美国其发病率为1.9/100 000^［2］，韩国为1.8/100 000^［3］，而在日本达到了2.5/100 000^［4］。但在80岁以上的人群中，其发病率上升至10.1/100 000，且男性发病率略高于女性^［5］。
2　CRAO的危险因素
CRAO的发生发展与同侧颈内动脉狭窄密切相关^［6］。在一项103例CRAO患者参与的单中心研究中，37%的患者患有严重的同侧颈动脉疾病（如动脉狭窄程度≥70%）^［7］。此外，欧洲眼部疾病消退评估小组（EAGLE)对77例CRAO患者进行了潜在病因的全面筛查，其中31例患者（40%）颈动脉狭窄程度≥70%^［8］。但是CRAO患者视网膜中央动脉发生阻塞的栓子可来自心脏（包括主动脉瓣和二尖瓣）、主动脉弓或大血管^［9］。EAGLE研究指出，导致CRAO高发病率的心血管危险因素包括肥胖（82%）、高血压(73%)、高胆固醇血症（49%）和糖尿病（14%）等^［8］。总之，67%的患者至少存在一个心血管危险因素^［10］，如20% CRAO患者伴有心律不齐，17%存在心脏瓣膜病和5%患有心力衰竭。
3　CRAO的病理生理学
CRAO的持续时间是决定视网膜损伤程度和最终视力的最重要因素^［11］。在动脉粥样硬化和高血压的老年恒河猴中， CRAO发生时间＜97 min时，未观察到视神经或视网膜损伤；但在阻塞发生240 min后，出现严重且不可逆的视神经或视网膜损伤^［12］。在没有血管炎症的情况下，有几种机制可导致视网膜血供的急性中断。95% CRAO是由血栓栓塞疾病引起，最常见的是由同侧颈内动脉、主动脉弓或心脏疾病的远程栓塞导致视网膜中央动脉或分支动脉阻塞^［13］。此外，5% CRAO是以动脉炎性CRAO的形式出现；而巨细胞动脉炎（GCA）是导致动脉炎性CRAO的最常见病因，它会影响到颈动脉远端分支在内的中、大颅外动脉，导致闭塞性内膜增生^［14］。GCA所致CRAO患者的眼部可同时伴有前部缺血性视神经病变和睫状动脉血管阻塞引起的脉络膜缺血^［15］。在GCA中，睫状后动脉炎性闭塞可能导致睫状体视网膜动脉血流中断，表现为GCA相关的睫状体视网膜动脉闭塞^［16］。
4　CRAO的诊断
CRAO典型的临床表现是单眼突然的、无痛性急剧视敏度和周边视力丧失，且伴有同侧相对传入性瞳孔障碍（+）。眼底检查的典型表现为后极部视网膜灰白、水肿、黄斑相对呈红色（即“樱桃红点”）和视网膜动脉中的缓慢节段性血流减少，但视盘通常正常^［17］。在CRAO患者中，10%的视网膜动脉分支可见栓子，但因大部分病变发生在眼球后而使视网膜中央动脉栓子很少见。此外，广角眼底镜检查或无散瞳眼底照相检查是必须的，可用于CRAO的确诊及其他可导致急性无痛性视力丧失疾病（如玻璃体积血和脉络膜视网膜出血、视网膜脱离和急性视神经病变）的排除。
在阻塞发生的早期，眼底可能表现为相对正常的灌注，但若存在突发的无痛性视力丧失、同侧相对传入性瞳孔障碍（+）、视网膜和视神经病史，这将强烈预示着CRAO的发生。在临床表现不典型或诊断不明确时，采用光学相干断层扫描（OCT）、光学相干断层扫描血管成像（OCTA）及荧光素眼底血管造影（FFA）等成像技术可用于辅助诊断^［18］。OCTA可在紧急情况下快速检测视网膜水肿；而FFA可显示视网膜动脉灌注的延迟或缺失以及视网膜动脉分支的阻塞，但由于它耗时较长，通常在确诊中不被采用^［19］。
5　CRAO的治疗　
5.1　CRAO急性期的治疗　
5.1.1　CRAO患者的急诊分诊与快速评估　CRAO的快速确诊和治疗体系正在研发中 ^［20］。使用现有的卒中评估体系可对出血风险因素进行快速和反复的评估。但在CRAO中应用时，需额外增加两个检查：（1）眼底镜检查以确诊和排除其他病因，如玻璃体积血或视网膜出血；（2）动脉炎筛查。动脉炎性CRAO患者溶栓治疗的疗效尚不明确，但早期筛查和即时类固醇治疗有助于保护对侧眼视力^［21］。CRAO有效治疗的时间窗较窄，且发生严重并发症的概率高。因此，CRAO患者在社区诊所、眼科验光中心或神经科被确诊时，应立即分诊至急诊科就诊，而不应转到门诊行进一步评估或其他治疗^［3］。在急诊科，CRAO的溶栓治疗顺序如下：立即进行眼科检查，同时进行神经结构功能的评估和脑部计算机断层扫描。当高度怀疑有凝血障碍时，应进行血小板计数和凝血检查，而对于高度怀疑有GCA的患者，应在决定使用组织型纤溶酶原激活剂 (tPA)前进行血沉率和C反应蛋白检测。在进行了以上诊疗过程且确诊为CRAO急性期的患者，应立即住院治疗和完善进一步检查^［22］。
5.1.2　静脉注射tPA　静脉注射tPA是一种循证治疗急性缺血性卒中的方法。对于在4.5 h内就诊且无颅内出血或全身性出血的患者，静脉注射tPA可以改善远期预后^［23］。自20世纪60年代以来，静脉溶栓药物被经验性地用于治疗CRAO，且目前美国5.8% CRAO患者服用tPA^［24］。最常用药物为阿替普酶（0.9 mg·kg^-1，前1 min给药10%，剩余药物缓慢静注59 min）。此外，应用tPA治疗CRAO出现有症状的颅内出血的风险低。根据临床观察的数据，在缺乏其他有效治疗手段的情况下，超过一半的神经学专家应用静脉注射tPA的方法治疗急性CRAO。但是，至今没有足够的静脉注射tPA治疗CRAO的随机临床试验。
5.1.3　动脉内注射tPA　通过超选择性微导管置管技术将tPA直接注入眼动脉内，进行眼动脉内溶栓^［25］，在理论上对血栓溶栓治疗具有良好效果，且能够降低颅内血栓发生率和全身出血的风险^［26］。因tPA进入体循环的量很少，因此可考虑在全身性静脉溶栓禁忌证（如近期手术、消化道出血或凝血功能障碍）的患者中使用。虽然全身并发症的发生减少，但伴随着动脉剥离、导管引起的血管痉挛和眼循环中粥样斑块移位的风险增加，可能导致远端的出血栓塞。考虑到有关血管的管径（眼动脉直径为 1.3 mm，视网膜中央动脉末端直径为160 μm），现有技术无法达到机械取栓的目的。
超选择性微导管置管技术主要是在动脉口放置一个小的微导管（0.6 mm）。尽管眼动脉远端微导管置管术是可行的，但会增加动脉夹层和血栓栓塞事件的发生风险^［27］，因此并不推荐。眼动脉近端微导管置管技术被广泛应用于视网膜母细胞瘤的动脉内化疗^［28］；但在大多数广泛存在动脉粥样硬化的非动脉炎性CRAO患者中会增加其操作难度。目前，动脉内注射tPA仍是一种未经证实的治疗方法，因此仅在与CRAO相关的视觉损伤患者中应用。
5.1.4　保守治疗　几种常规的保守治疗方法已被用于视力的恢复治疗，包括前房穿刺术、眼部按摩、局部应用降眼压药物、舌下含服硝酸异山梨酯、全身应用β-阻滞剂和高压氧治疗（吸入95%O₂和5%CO₂的混合物）^［29］。大多数保守治疗旨在调节眼压或扩张视网膜血管系统的血管以清除栓塞物，并使栓子向外周迁移。但通常情况下会采用多种疗法的联合应用，这促使难以区分各自的疗效。目前大多数探讨这些治疗方法的研究都是小型的、回顾性的、不受控制的，并且受到选择和报道偏倚的限制。己酮可可碱和等体积血液稀释降低红细胞黏度的方法，现有文献尚缺乏有效性和危害性的证据，而不被CRAO的专业指南认可^［5］。作为一种补救措施，高压氧治疗是一种挽救急性CRAO患者视网膜组织损伤的方法，虽然不能促进血液再灌注，但对CRAO患者的治疗是有益的。
然而，目前CRAO保守治疗缺乏有效的研究证据，且现有研究表明，眼部按摩、前房穿刺术和血液稀释在CRAO治疗中可能是有害的。
5.2　二级预防　CRAO患者需进行定期随访，以优化残存视力，进行视力评估，监测有无新生血管等相关并发症^［30］，并保护对侧眼。高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，以及戒烟、实行植物性饮食以及定期的体育锻炼等均对CRAO后的二级预防至关重要，且应遵循脑缺血性卒中专家指南^［31］。对于那些无抗凝或手术适应证的患者，应进行抗血栓治疗。
同时，需进行病原学检查，以发现需要及时干预的并发症^［7,32］。通过计算机断层扫描/核磁共振血管造影或颈动脉超声快速确定CRAO患者是否患有同侧颈动脉高度狭窄，并将其作为症状性颈动脉狭窄进行治疗，达到预防二次卒中的目的。治疗方法包括外科血管重建或医疗管理（抗血小板治疗、他汀类药物、戒烟和其他生活方式干预措施），但取决于患者的手术风险因素。由于CRAO患者中结构性心脏病的发病率较高^［7］，因此可通过经胸超声心动图检查来确定是否存在心源性栓子。对于那些高度疑似的隐匿型冠心病而不伴其他基础疾病的患者可行经食管超声心动图检查。伴有房颤的CRAO患者的理想筛查方案尚未确定，但对于没有其他明确病因的CRAO患者，可进行一段时间的动态心律监测。当检测到房颤或其他心源性栓塞时，应根据卒中二级预防指南开始进行口服抗凝药治疗^［31］。
6　总结和未来研究方向
CRAO与缺血性脑卒中的潜在发病机制和治疗方法具有相同之处。现今，尚无被广泛认可的治疗策略，且不同医生对于该病的治疗策略存在一定的差异。目前有关CRAO静脉注射tPA的研究结果受多个变量的限制，如治疗时间窗太长或视力恢复结果的差异性。因此，有必要进行一项实用的、随机的、安慰剂对照的双盲临床试验，比较静脉注射tPA与安慰剂治疗早期CRAO患者的疗效，从而明确静脉注射tPA是否为治疗CRAO患者的一个可行方案。传统治疗策略（包括前房穿刺术、眼部按摩和血液稀释）对视力预期结果可能不利。新兴的治疗方法（包括早期的高压氧和动脉内注射tPA）提供了一定的希望，但仍需进一步的研究。与缺血性脑卒中处理方式相似，我们必须建立CRAO的紧急识别、急诊分诊和管理的护理系统。同时，需要进一步的研究来评估CRAO患者的远期生活质量，且需要基于人群的研究来更精确地阐明CRAO的现代流行病学。未来研究的方向应该是探索能够反映视网膜组织活力的新的生物标志物，实时监测，以补充现有基于时间的溶栓治疗方法，促使一些患者在错过最佳时间窗后仍可选择性地应用tPA进行补救治疗。但是，其他的治疗策略仍需进一步研究，包括新溶栓药物（如替萘普酶）的评估、高压氧疗法以及新型神经保护剂在血管再通治疗中的使用等。