《眼科新进展》 2021年9期
848-852
出版日期：2021-09-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
原发性开角型青光眼患者单侧小梁切除术后对侧眼眼压变化
青光眼是一种以视神经损伤和视野缺损为主要表现的不可逆致盲性眼病。原发性开角型青光眼（POAG）是一种常见的青光眼类型，特点是眼压升高伴房角开放。我国POAG发病率约1.3%，呈逐年上升趋势［1］。POAG的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，其中外路小梁切除术是经典的降眼压手术［2-3］。以往研究的重点主要集中于小梁切除术后患者手术眼的眼压及视功能变化，而对于对侧未手术眼的情况关注不多。通常情况下，POAG患者的对侧眼由于视力、视野损伤程度较轻，很多选择以药物治疗为主，对侧未手术眼更大程度上决定了患者的整体视功能水平，因此对其随访观察十分重要。关于小梁切除术后对侧眼眼压变化的相关研究在国外已经开始受到关注，但是报道较少，而国内针对亚洲人群的研究鲜有报道。基于此，本研究拟对POAG患者行单侧小梁切除术后对侧眼眼压改变情况进行观察，以期指导青光眼临床诊疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为回顾性病例分析，符合《赫尔辛基宣言》原则，经医院伦理委员会批准。选取2016年12月至2021年1月于我院就诊，并行单眼外路小梁切除术的POAG患者37例。其中男26例(70.2%)，女11例(29.8%)，年龄16~78(44.81±15.77)岁，手术眼眼压18～50(28.94±8.10)mmHg（1 kPa=7.5 mmHg),对侧眼眼压10～30(16.38±4.25)mmHg,用药种类2～4(2.51±0.84)种。
1.1.1 纳入标准 纳入标准：（1）确诊为POAG的患者（诊断标准：病理性高眼压，眼底有青光眼的特征性损害和视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除眼压升高的其他因素）；(2)Goldmann眼压计上午10∶00~11∶00测量眼压；（3）应用2种及2种以上降眼压药情况下，眼压控制欠平稳，未达到目标眼压且视野损伤持续进展需手术治疗者；（4）年龄≥16岁；（5）房角无发育异常；（6）按照Scheie色素分级标准［4］，小梁网色素分级在3级以下。
1.1.2 排除标准 排除标准：（1）患有除开角型青光眼外其他任何类型的青光眼；(2)有抗青光眼手术史者；（3）近3个月内接受过眼部激光治疗者；（4）近6个月内有眼外伤史者；（5）存在其他影响研究的眼病，如慢性、复发性或严重眼部感染，眼部炎性疾病(如巩膜炎、葡萄膜炎或疱疹性角膜炎)；（6）全身应用皮质类固醇类激素者；（7）有糖尿病、高血压、血管栓塞性疾病等严重的全身性疾病或存在任何不适合本研究的其他状况。
1.1.3 剔除标准 若患者研究随访期内出现以下任一情况，在数据分析时予以剔除：（1）对侧眼术后加药或手术者；（2）手术失败者，将手术眼术后继续应用术前的降眼压药物，眼压仍≥21 mmHg定义为手术失败；（3）出现严重术后并发症者，如脉络膜上腔出血、恶性青光眼、滤过泡渗漏；（4）中途因主客观原因退出研究者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 对所有患者均行单侧外路小梁切除术，选眼压高的或视功能差的一眼为手术眼，若眼压及视野损伤相同优先选择左眼手术，手术由同一位眼科医师按标准操作进行。术眼球周阻滞麻醉（20 g·L-1利多卡因4 mL，10 g·L-1罗哌卡因4 mL），皮肤消毒铺巾，开睑器撑开眼睑，冲洗结膜囊，作10∶30钟位至1∶30钟位以穹隆为基底的结膜瓣。行角膜缘牵引缝线，分离结膜下组织，充分烧灼止血，在12∶00钟位作角膜缘为基底的巩膜瓣，厚达全层1/2,大小4 mm×4 mm，至透明角膜内1 mm。巩膜瓣下放置0.4 g·L-1丝裂霉素C棉片2 min（2 min为平均放置时间，术中根据患者的年龄及结膜情况适当延长或缩短放置时间），充分冲洗。制作角膜缘侧切口，放出少量房水，降低眼压。切除巩膜瓣下1 mm×2 mm小梁组织，相应处行周边虹膜切除。巩膜瓣顶端用10-0尼龙线缝1针，并在巩膜瓣两侧各加缝1针可调节缝线。10-0尼龙线间断缝合结膜2针，术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。
1.2.2 术后用药 术后手术眼局部用妥布霉素地塞米松眼膏，每天4次，包眼。若患者术后出现浅前房、脉络膜脱离等，局部给予美多丽、硫酸阿托品凝胶散瞳，口服醋酸泼尼松片减轻炎症。对侧眼继续术前用药，若眼压≥21 mmHg则考虑眼压失控，需要额外加用降眼压药或进一步手术治疗。
1.2.3 术后随访及观察指标 分别于术后1 d、2 d、3 d、1周、2周、1个月和3个月完善相关检查并详细记录患者的眼压及药物或手术治疗情况。术后前3 d为防止出现浅前房，采用手术眼指测眼压，未行Goldmann眼压测量。其余时间均进行视力、眼压、裂隙灯显微镜和眼底检查，密切关注眼压、滤过及前房反应。术前和术后3个月完成视野检查(Humphrey Field Analyzer，上海)。所有检查均由同一位经验丰富的技师完成，眼压测量3次取平均值。根据术前用药情况将所有患者分为新用药患者和持续用药患者，新用药患者为术前应用降眼压药不足7 d的患者，持续用药患者为术前规律应用降眼压药超过7 d的患者。观察患者手术前后手术眼、对侧眼眼压变化，术前降眼压药使用情况，术后诊疗方案改变情况等。观察患者对侧眼眼压改变与年龄、性别、术前基线眼压及用药情况等是否具有相关性。
1.2.4 统计学分析 本研究数据采用统计学软件SPSS 24.0进行分析，采用自身对照研究设计。组间眼压数据以x?±s描述，患者治疗前后不同时间点手术眼及对侧眼眼压改变比较采用重复测量单因素方差分析，组间的多重比较采用Dunnett’t检验。线性回归分析对侧眼眼压改变与术前基线眼压的关系。两独立样本t检验分析新用药与持续用药患者术后不同时间点对侧眼眼压改变。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 患者双眼术前、术后眼压比较 37例患者术后各时间点手术眼眼压均低于术前眼压，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)；术后各时间点对侧眼眼压均高于术前基线水平，差异均有统计学意义(均为P<0.05)（见表1）。术后1 d患者对侧眼眼压开始升高；增幅最大出现在术后1个月，升高（3.36±4.56）mmHg (升高21%)；术后随访期内有11例患者对侧眼眼压控制不佳（继续同术前用药,眼压≥21 mmHg）需要手术或加用降眼压药物。术后3个月患者对侧眼眼压逐渐回归基线水平，增幅开始下降（见图1）。相关性分析结果显示，术后不同时间点患者对侧眼眼压改变与年龄、性别均无相关性(均为P>0.05)，术后各时间点患者对侧眼眼压改变与术前基线眼压呈正相关（r=0.64、0.70、0.71、0.56、0.48、0.45、0.49，均为P<0.05），即术前基线眼压越高，术后患
者对侧眼眼压增幅越大。此外，患者术后对侧眼眼压改变与术前降眼压药物的使用情况具有一定相关性。除术后1 d（P=0.31）外，新用药患者与持续用药患者术后其他时间点对侧眼眼压改变差异均有统计学意义（均为P<0.05）（见表2），即术前新用药患者术后对侧眼眼压升高不明显，常表现为不变甚至降低，而术前持续用药患者术后对侧眼眼压常表现为升高且增幅明显。
2.2 其他 术后不同时间点患者对侧眼眼压改变情况见表3。术后患者出现浅前房2例，在应用硫酸阿托品和口服激素类药物治疗1周后，前房恢复稳定。未见前房积血、滤过泡渗漏等并发症。
3 讨论
近年来我国POAG在青光眼的构成比呈上升趋势。对药物治疗眼压控制不佳的POAG患者均需采取手术治疗，小梁切除术是经典的滤过性手术，其目的是将眼压控制在目标水平。以往的研究重点主要集中于小梁切除术后手术眼的眼压及视功能变化，关于对侧眼眼压改变的报道较少且结果不相一致。本研究旨在探讨POAG患者行单侧小梁切除术后对侧眼眼压改变趋势。
本研究中POAG患者单侧小梁切除术后1 d、2 d、3 d、1周、2周及1个月患者对侧眼眼压均高于术前基线水平，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。患者对侧眼眼压从术后1 d开始升高，术后1个月增幅达到最大，升高（3.36±4.56）mmHg。与Voykov等［5］、Yarangümeli等［6］、Kaushik等［7］研究结果相同，单侧小梁切除术后POAG患者对侧眼眼压升高。此外，本研究发现术后1 d、2 d、3 d、1周、2周、1个月、3个月患者对侧眼眼压升高(增幅≥20%)的患者分别占35%、41%、41%、46%、43%、46%、42%。看似增幅不大，但相对于患者术前基线眼压（16.38±4.25) mmHg而言，此程度的眼压增幅仍可能加重患者视功能损伤。分析眼压增幅不大的原因，主要是由于部分眼压失控的患者从术后1周陆续开始加用额外的降眼压药物，新加用的降眼压药降低了患者对侧眼的眼压，同时也在一定程度上掩盖了手术对于对侧眼眼压的影响。
患者单侧眼行小梁切除术后对侧未手术眼眼压明显升高，可能存在以下几种机制：首先，同感性眼压反应(OCR)，即患者一眼眼压改变伴随对侧眼眼压改变。当局部药物吸收入血时，其随血液流动直接作用到对侧眼［8］，或作用于眼压调节中枢，均引起对侧眼眼压下降；另外，神经传导机制也是OCR发生的重要原因［9-14］，一眼手术后，冲动通过神经传到中枢，作用于血管收缩神经，影响对侧眼血流导致眼压改变［10，15-16］。其次，前列腺素可能与对侧眼眼压升高相关。当一眼受到机械或化学刺激时，前列腺素分泌增多，引起瞳孔缩小及虹膜血管扩张，血-房水屏障通透性增高，房水中蛋白质含量增多，出现较长时间眼压升高。同时前列腺素可以通过体液运输到达对侧眼，导致双眼眼压升高［17］。另外，单侧小梁切除术会引起双眼房水流出的反射性下降。小梁切除术后房水优先通过滤过通道流出，剩余小梁网房水持续灌注不足，引起小梁网内网状结构增生、内皮细胞激活和细胞外物质生成增加，导致小梁网阻塞，并通过反射机制作用于对侧眼，导致对侧眼眼压升高［18-19］。总之，青光眼患者术后对侧眼眼压的调控机制复杂，涉及神经调控、体液调控等，多种因素共同作用导致对侧眼眼压改变。
与以往报道的对侧眼眼压持续高位不同［6］，本研究首次发现了眼压的“回归现象”。本研究结果显示，术后3个月患者对侧眼眼压逐渐降低，恢复至基线水平。我们认为单眼手术可能触发神经中枢介导的房水动力学改变，初期表现为双眼反射性房水生成增加，以维持术眼前房容积和生理稳定性；随着术眼的恢复，代偿反应逐渐减弱甚至终止，表现为房水生成正常，手术眼眼压趋于稳定，对侧眼眼压也逐渐回归术前基线水平。这说明术后患者对侧眼眼压升高是暂时的、可逆转的。随着时间的推移，房水动力学恢复平衡，患者对侧眼眼压也恢复到基线水平。
本研究还发现，患者术后对侧眼眼压改变与术前用药情况有关。即除术后1 d（P=0.31）外，新用药患者与持续用药患者术后不同时间点对侧眼眼压改变差异均有统计学意义（均为P<0.05）。研究发现，降眼压药物通常在用药后4~6周才能达到药物最大效能［20］。本研究中部分患者系初次诊断为POAG，术前降眼压药使用时长不超过7 d。与持续用药患者相比，新用药患者术后对侧眼眼压升高不明显，主要原因是持续用药患者术前已经达到药物的最大降压效能，而新用药患者术前降眼压药效尚未达到峰值，术后药物作用可使眼压持续下降。后者对侧眼眼压改变是手术升高眼压与药物降压共同作用的结果，其中部分眼压增幅被药物中和或覆盖，因此眼压升高不明显。
本研究仍存在一定局限性，由于样本量较小，随访时间短，无法体现患者对侧眼长期的眼压改变。另外，回顾性研究在选择研究对象时难以避免选择偏倚。在进一步的研究中，我们将扩大研究规模，延长随访周期，进一步揭示青光眼患者术后对侧眼眼压改变相关的生物学作用机制。
综上所述,POAG患者行单侧小梁切除术后，部分患者术后早期可能出现对侧眼眼压升高。虽然随着时间延长，未手术眼眼压逐渐降低，但短期内可能需进行额外的药物或手术治疗。因此，临床诊疗工作中需对行单侧小梁切除术的POAG患者加强术后对侧眼眼压监测，以期在随访过程中全面评估患者视功能。