年龄相关性黄斑变性(AMD)是世界上老年人视力不可逆损害的重要原因［1-2］，临床上表型包括两类：（1）萎缩性，即非新生血管性AMD；（2）渗出性，即新生血管性AMD（nAMD）。而色素上皮脱离(PED)是nAMD眼部常见的病变之一［3-4］，定义为视网膜色素上皮(RPE)与Bruch膜的解剖分离，由此形成的RPE下间隙可能含有浆液渗出物、血液、纤维血管组织或玻璃疣样物质等［5-6］。PED的病理生理学机制尚不清楚。有关AMD而提出的PED形成机制包括脉络膜新生血管(CNV)通过Bruch膜进入RPE下的空间，并伴有继发性液体或血液外渗［7-8］。临床上PED的形态可能因其形状、大小和内容特征而有所不同，例如在息肉状脉络膜血管病变(PCV)中常见到尖尖的尖峰［9-10］。就其形状而言，PED可以是圆顶状、浅而不规则的、多小叶状或尖尖的，其中一些特征与特定的临床亚型有关［11-12］。本文主要对AMD患者色素上皮形态与最佳矫正视力（BCVA）之间的关系进行综述。
1 主要辅助测量及诊断技术
影像学技术的进步提供了影像学特征作为预测AMD患者治疗结果的潜在生物学标志物的机会［13］。荧光素眼底血管造影（FFA）检查是诊断nAMD中PED的重要手段，在FFA上，浆液性PED表现出均匀地池化，荧光形态和亮度随着时间的进展越来越大、越来越强，荧光素聚集在视网膜感光层下与RPE层下。纤维血管性PED显示早期点状或颗粒状不规则荧光伴进展性晚期渗漏，合并有不规则的RPE隆起时，在立体视图下能更好地观察到。对于nAMD，FFA不仅能显示CNV,而且可区分CNV类型，典型的CNV早期即可出现花边状边界清的血管形态，随即出现荧光素渗漏边界不清的强荧光灶；隐匿性CNV则在FFA晚期出现荧光素渗漏，呈边界不清斑点。
OCT的广泛应用，特别是谱域OCT (SD-OCT)，使人们能够在每次就诊时快速、非侵入性地评估PED，提供高分辨率的横断面图像［14-15］。发生PED时，RPE和Bruch膜之间的空间可能会因为PED的程度在OCT上表现出不同的反射强度。PED局部的高反射成分代表纤维蛋白渗出、出血或纤维血管增生，这表明活跃的新生血管形成，而低反射部分则反映液体渗出。有研究表明，经过处理后，PED含量的反射率也发生了变化，具有明显低反射率的PED对VEGF抑制剂的反应比高反射强度的PED更明显［16-18］，大多数随机对照试验（RCT）和事后分析都使用了时域OCT (TD-OCT)设备，在这些研究中，PED定义为：RPE反光带的病灶高度在光学测量上基底宽度超过了400 μm且高度超过75 μm，或者RPE反光带表面到脉络膜毛细血管层表面的高度超过200 μm。
2 PED形态学结果与视力
PED是许多脉络膜视网膜疾病的一个特征，有研究表明30%~80%AMD患者都存在PED，如果不进行治疗，约50%新诊断的PED患者在确诊后的 1年内会出现明显的视力下降3行以上，同时，也经常观察到RPE下液体比视网膜液和视网膜下积液（SRF）存在更久，在VIEW研究中，80.1%眼在基线时就会有PED，但最终被吸收的只有38%［19］。因此，PED是AMD进展和预后的重要生物学标志物。PED的形态也各不相同，就PED而言，大的PED也有更大的RPE撕裂风险。由此造成的RPE撕裂通常会伴有严重的出血和视力丧失［11］。
过去，许多针对nAMD VEGF抑制剂的大规模试验都排除了占主要地位的PED眼。许多后续研究调查了nAMD中PED与视力之间的关系，但报道的结果并不一致［19-26］。目前,随着成像技术的进步,不仅可以评估PED的存在与否,还可以评估PED详细的定量参数，如高度、范围、最大线性直径,区域、体积和RPE下的反射率;然而,不同的研究报道的结果仍不一致。因为多数认为患有PED和nAMD的眼中，解剖和功能改善之间没有明显的相关性，大部分治疗的重点是提高视力，而不是PED的分辨率，因此，PED对视力的影响仍存在争议。在此基础上，本文对相关文献进行了全面的回顾，以评估PED与视力的关系。
2.1 PED比SRF和视网膜内液更难以治愈 与视网膜内液和SRF不同的是，尽管使用抗VEGF抑制剂治疗，PED仍然存在。无论是在治疗12周还是52周之后，PED治疗效果低于视网膜囊样水肿（IRC）和SRF，即色素上皮下液体存在更顽固［19］。研究表明，基线的PED存在可能对BCVA有小的负面影响。Waldstein等［20,26］对1815例nAMD患者进行了长达96周的跟踪调查，与基线时及治疗第12周和第52周未存在PED的患者相比，基线存在PED的患者平均BCVA更好。
2.2 PED在合并IRC和SRF的情况下对治疗反应不佳 Schmidt-Erfurth等［19］报道了1240例nAMD患者随访超过96周,发现在12周和52周视力显著降低(P=0.015、0.028)，这与固定的给药方案下基线时存在PED有关；从52周到96周，患者从固定给药方案转移到减少治疗强度的可变给药PRN方案。其他形态学组(如有视网膜内囊样水肿和SRF组)的BCVA保持稳定，而基线为PED组(有或没有视网膜内囊肿组)则显示BCVA恶化。在PRN治疗阶段，单是PED就造成了视力损伤，再加上SRF的存在，进一步增加视力损失。他们假设，在PRN治疗方案下，PED将发展为RPE下CNV复合体的再激活和渗出，导致长期视力丧失。
另外，有研究显示，在治疗的早期没有存在和视力之间的显著关系［22,26］,他们发现在治疗第52周时，RPE下液体与BCVA无显著相关性(P=0.40),而第104周时，中央凹存在色素上皮下液患者视力优于中央凹外色素上皮下液患者视力(P=0.048)。这些研究是唯一直接比较雷尼珠单抗治疗AMD方案对中央凹下继发CNV患者月度和季度治疗的研究，患者随机接受玻璃体内注射雷尼珠单抗0.3 mg每季度、0.5 mg 每季度或0.3 mg每月连续3个月的负荷期后的9个月；Simader等［22］对353例患者进行了12个月以上的随访，发现所有治疗组患者BCVA均有显著改善,仅在基线和随访期间，PED对BCVA水平有显著的负面影响，且在合并了IRC和SRF的情况下。这一结果补充发现了在视力丧失之前PED可能伴随着视网膜结构的改变，而基线时存在PED与最终视觉结果之间没有显著的关系，对BCVA可能有负面影响。
而在一些回顾性分析中,基线存在PED与较差的BCVA显著相关;并且是在校正年龄、性别和基线BCVA后（P=0.022)。换句话说，PED对BCVA的负面影响独立于其他因素，这与VIEW和EXCITE研究的事后分析形成对比，在这些研究中，PED仅在与IRC或SRF结合时才与视力不良相关［27-28］。
3 PED的定量形态参数
许多研究小组除了研究其存在或不存在的影响外，还试图评估OCT上PED的定量形态参数［11,19,29］。希望PED形态学的定量指标可以提供VEGF抑制剂治疗后PED进展的更详细的特征，并允许对视觉结果影响的定量。
研究表明，尽管由于PED高度和治疗剂量的原因使其在解剖学反应上存在差异［第24个月PED高度的平均变化相对于基线为-191.1 μm(2.0 mg/月)和-201.6 μm(2.0 mg PRN)、155.9 μm (0.5 mg/月)和-165.8 μm (0.5 mg PRN)］，但在第24个月治疗的视觉结果没有观察到显著差异，这意味着视觉的获得可能不需要PED形成的液体完全被吸收。另一个12个月的研究也表明，2.0 mg组和0.5 mg组的视力提高相似，12个月时分别增加了4.8个字母数和4.3个字母数，但是在PED形态学方面没有显著区别，PED的最大线性直径从4081.65 μm降到3116.28 μm，PED 面积从10.42 mm2 到 6.40 mm2, PED 高度从 425.53 μm到208.45 μm。这也从一方面说明PED形态与BCVA的关联性小。但PED过高会导致有害的视力丧失，因为过高的PED会导致RPE撕裂。研究表明，在VEGF抑制剂治疗后，基线时PED高度大于550 μm是增加RPE撕裂风险的典型阈值；此外，AMD合并PED的RPE增生时可在OCTA上表现为新生血管，是一种伪影［30］。为了避免误诊和不必要的治疗，在解释OCTA图像时应考虑这种与RPE增生相关的图像伪影。
4 总结
随着影像学技术的进步，我们有可能研究nAMD患者眼部的影像学生物学标志物，并确定它们在预测治疗结果中的价值，如PED的存在。PED的存在对视力似乎只有很小的负面影响。事实上，有PED眼可能比无PED眼视力稍好一些，尽管PED的存在与超过随访周期导致的视力轻微下降有关，但PED的存在也可能表明需要更常规的再治疗。对于PED的高度、宽度、面积和体积等定量形态参数对视觉结果有直接影响，目前还没有明确的共识，在解剖学和功能改变之间缺乏重要的联系可能是因为PED并不总是破坏光感受器-RPE之间的转导。这也与我们的临床实践相一致，因为RPE下液体渗出导致PED通常不包括在治疗的考虑之中。PRN治疗方案下，PED将发展为RPE下CNV复合体的再激活和渗出，导致长期视力丧失。因此，对于nAMD患者，PEF的形态与BCVA之间存在关联，对于PED形态参数的精确测量将有助于判断疾病预后及指导治疗。