《眼科新进展》  2020年9期 875-878   出版日期：2020-09-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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康柏西普联合睫状体冷凝和小梁切除术治疗晚期新生血管性青光眼


????????新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG) 多继发于视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、眼缺血性疾病等^［1］，常见临床症状为视力严重受损、剧烈眼痛、极高眼压等，晚期可出现前房角广泛闭锁，致盲率较高。治疗NVG常用手术方法有睫状体冷凝术、阀门植入术、滤过性手术等，但NVG患者眼底新生血管数量多，行眼部手术操作时易导致大量出血，且眼压增高和角膜水肿常导致视网膜光凝术难以实施^［2］，并存在围术期感染、眼内出血、眼球萎缩等并发症。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作为一种促血管生成因子，其过度表达在血管依赖性疾病中发挥重要作用。有研究表明^［3］，VEGF水平与NVG原发病的新生血管数量及黄斑水肿严重程度相关。术前应用抗VEGF药物能抑制血管新生，并可暂时消退一定数量的房角和虹膜的新生血管，为手术创造机会。本研究选取我院23例采用康柏西普联合小梁切除和睫状体冷凝术治疗的晚期NVG患者，观察短期疗效，现报告如下。
1　资料与方法　
1.1　一般资料　选取新乡医学院第三附属医院眼科二病区2017年1月至2018年12月收治的晚期NVG患者23例（23眼），其中男14例，女9例，年龄40~88（61.87±8.13）岁,住院天数8~17（13.1±1.7）d。23眼中，原发病为眼外伤者3眼，糖尿病视网膜病变者11眼，视网膜中央静脉阻塞者9眼；治疗前眼压为（42.21±6.72）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），其中，眼压为>30~40 mmHg者8眼，>40~50 mmHg者5眼，>50~60 mmHg者10眼；术前视力无光感者2眼，光感者21眼。所有患者均对治疗方法及可能产生的并发症知情同意，并签署知情同意书。本研究通过我院伦理委员会批准并备案。
1.2　纳入和排除标准　纳入标准：（1）患者确诊为晚期NVG^［4］；（2）出现畏光、眼痛、视力减退等症状，裂隙灯检查见房角及全周虹膜有新生血管，瞳孔后有粘连，直接及间接对光反射消失或迟钝，房角镜检查示房角关闭＞270°，瞳孔直径4~7 mm，边缘有色素外翻^［5］；（3）既往未行青光眼治疗手术，且联合使用2种或2种以上降眼压药物后眼压仍>30 mmHg；（4）患眼术前视力小于0.1；（5）可耐受手术，血压、血糖控制良好。
????????排除标准：（1）玻璃体有药物注射史或有眼部手术史；（2）有眼部急性或慢性感染者；（3）合并葡萄膜炎或眼部肿瘤继发NVG，或伴其他青光眼者；（4）术前已出现眼球萎缩、失明、视网膜脱落者；（5）拒绝或无法进行随访者。
1.3　治疗方法　术前行局部及全身降眼压治疗，并控制血压、血糖。抗VEGF药物注射前3 d，左氧氟沙星眼液滴术眼，每天4次。术眼散瞳，开睑器开睑，5 g·L^-1盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，2.5 g·L^-1聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，保留90 s后用生理盐水冲洗，注射器抽取康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司）0.05 mL，于角膜缘颞上3.5~4.0 mm处垂直进针注射药液，拔针后按压止血，妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于结膜囊后包扎术眼。药物注射5~7 d后，行睫状体冷凝和小梁切除联合手术，具体方法为：先行睫状体冷凝术：患眼球后神经阻滞麻醉后，开睑器开睑，缝线牵引上直肌固定眼球，冷冻头设置直径2.5 mm，温度为-60~-80 ℃，于角膜缘后2.0 mm 9∶00~3∶00钟位冷凝6~8点，每个点的冷凝时间为10~15 s；再行小梁切除术：以上穹隆为基底做结膜瓣，巩膜面烧灼止血，以角膜缘为基底做巩膜瓣，角膜缘颞侧穿刺前房放出房水、降眼压，切除1.5 mm×2.0 mm小梁组织，虹膜根部切除，巩膜瓣、球结膜对合后缝合。结膜下注射3 mg地塞米松，并将妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于结膜囊后包扎术眼。
1.4　随访时间和项目　记录患眼注药前和注药后3 d，术前及术后7 d、1个月、3个月、6个月眼压，每次均测量3次取平均值；记录术后7 d、1个月、3个月、6个月患者使用抗青光眼药物数量；观察并记录患者术后并发症情况。评估手术治疗效果，失败：有光感者失去光感，或出现视网膜脱离等严重并发症，或应用≥3种抗青光眼药物后，眼压仍>21 mmHg或眼压持续<6 mmHg需再次行手术治疗者；条件成功：眼部无任何严重并发症发生，无需二次手术（行视网膜激光光凝术除外），术后使用2~3种抗青光眼药物条件下，眼压可稳定在6~21 mmHg；完全成功：眼部无任何严重术中及术后并发症，无需二次手术（行视网膜激光光凝术除外），术后使用1种或不使用抗青光眼药物条件下，眼压可稳定在6~21 mmHg。手术成功率=（条件成功+完成成功）/总眼数×100%。
1.5　统计学方法　使用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料用x?±s表示，多时间点间比较使用重复测量的方差分析，两两比较使用t检验；计数资料用率表示，组间比较使用χ²检验。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　手术效果　末次随访时，完全成功20眼；1眼需使用2种抗青光眼药物控制眼压，为条件成功；2眼出现严重并发症，为治疗失败。手术成功率为91.30%（21/23）。
2.2　眼压控制效果　患眼注药前眼压为（42.21±6.72）mmHg，注药后3 d为（35.16±5.15）mmHg，术前和术后7 d、1个月、3个月、6个月眼压分别为（37.18±5.77）mmHg、（13.51±3.96）mmHg、（14.84±5.81）mmHg、（15.85±4.16）mmHg、（16.01±4.41）mmHg,对各时间点眼压进行重复测量方差分析结果显示，差异具有统计学意义（F=95.207，P<0.05）。两两比较结果显示，注药后3 d眼压较注药前明显降低，差异具有统计学意义（t=3.993，P<0.05）；术后7 d、1个月、3个月、6个月眼压与术前相比均明显降低，差异均具有统计学意义（t=16.221、13.084、14.381、13.980，均为P<0.05）；术后6个月与术后7 d相比眼压明显升高(t=2.023，P<0.05)，其他术后各时间点间两两相比差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.3　抗青光眼药物使用情况　术后7 d使用3~5种抗青光眼药物者的比例为65.22%（15/23），术后1个月为43.48%（10/23），与术前的91.30%（21/23）相比均明显降低，差异均具有统计学意义（χ²=4.60、11.97，均为P<0.05）。术后3个月和6个月，使用2种抗青光眼药物者的比例均为4.35%（1/23），不再使用抗青光眼药物者的比例均为95.65%（22/23眼）。
2.4　并发症　术后24 h内，患眼眼压均有不同程度升高，并伴有头痛、眼痛、恶心、呕吐，24 h后逐渐缓解。术后1周内，12眼（52.17%）出现前房反应，经抗炎治疗后消退，5眼（21.74%）出现前房积血，给予止血、抗炎治疗后均在2周内吸收。术后6个月，1眼（4.35%）眼球萎缩，1眼（4.35%）并发大泡性角膜病变，余均未见其他严重并发症发生，并发症发生率为8.70%。
3　讨论
????????NVG发病原因目前多认为与视网膜缺血、缺氧和VEGF表达上调有关，VEGF可刺激新生血管形成，若病理因素持续存在，房角和虹膜新生血管则进行性增生，纤维膜覆盖小梁网，影响房水排出致使眼压升高^［6］。NVG主要症状为顽固性高眼压，并出现流泪、畏光、视力丧失等。晚期NVG治疗的关键在于治疗原发病、控制眼压、保住眼球、缓解眼部症状，常用术式包括引流阀植入、睫状体或视网膜冷凝术、睫状体光凝、小梁切除术等，但房角、虹膜的新生血管和眼部炎症、水肿、充血等提高了手术难度、影响了手术顺利进行。2013年后，睫状体破坏性手术治疗NVG逐渐成为主要手术方式，其次为外引流手术，抗VEGF逐渐成为初始治疗方式^［7］。多项研究表明，术前联合应用抗VEGF药物抑制新生血管，术中、术后并发症少，对患者预后有积极影响^［8-10］ 。因此，本研究应用康柏西普联合睫状体冷凝和小梁切除术治疗23例（23眼）晚期NVG患者，旨在观察短期疗效。
????????引流阀中的硅胶引流管能把一定量的房水从前、后房改道引流到引流盘，但对于前房深度浅的晚期NVG患者，一般不提倡植入引流阀。一项纳入45例NVG患者的研究中，对所有患者行玻璃体内注射雷珠单抗后，按照手术方式不同，随机分为小梁切除组和阀门植入组，结果表明，两组手术成功率(81.8%、82.6%)、眼压改善情况差异均无统计学意义（均为P>0.05），表明两种术式配合抗VEGF治疗均能达到较好效果^［11］。但引流阀植入费用较为昂贵，考虑到NVG患者的视力、病程、病因、经济能力等，基层医院往往采用小梁切除术重新建立引流通路。本研究中术前应用康柏西普，之后应用睫状体光凝联合小梁切除术，末次随访时有2眼出现严重并发症，手术成功率91.30%。在另一项纳入56眼的研究中，使用康柏西普+复合式小梁切除术治疗组的手术成功率为92.9%，明显高于单用睫状体光凝组的78.6%，与本研究结果类似^［12］。分析原因可能为：小梁切除术可有效建立外引流通道，避免术后眼压波动对视神经和视功能的损害，联合睫状体冷凝术时可减少冷凝量，联合抗VEGF药物时可促进新生血管萎缩、抑制滤过泡瘢痕化^［13］；睫状体冷凝术通过冷效应破坏上皮细胞，封闭了缺血区域，抑制VEGF产生，与抗VEGF药物有协同作用，可预防新生血管的复发，且冷凝过程可破坏睫状体血供，达到减少房水生成、降低眼压的效果，进而有效提高手术成功率。
????????有研究显示，眼内VEGF水平降低时，视网膜新生血管数量也相应减少，减少眼内VEGF释放量可防止眼底疾病的进展^［14］。临床常用的抗VEGF药物包括康柏西普、雷珠单抗，其中康柏西普作为重组融合蛋白，能通过竞争性抑制VEGF与受体结合，阻断VEGF下游因子激活，抑制血管新生、血管渗出和内皮细胞增生^［15］。本研究发现，患眼注射康柏西普后3 d眼压为（35.16±5.15）mmHg,明显低于注药前的（42.21±6.72）mmHg（P<0.05）,使用抗VEGF药物后眼压有所降低，但仍高于正常水平，这与既往研究结果类似^［16］，表明单用抗VEGF药物能暂时降低患眼眼压，但不能完全有效控制病情，需进一步行手术治疗。本研究中，术后7 d、1个月、3个月、6个月眼压分别为（13.51±3.96）mmHg、（14.84±5.81）mmHg、（15.85±4.16）mmHg、（16.01±4.41）mmHg，明显低于术前的（37.18±5.77）mmHg（均为P<0.05），另发现术后7 d、1个月使用3~5种抗青光眼药物者的比例与术前相比明显降低（均为P<0.05），术后3个月、6个月，使用2种抗青光眼药物者比例为4.35%，不再使用抗青光眼药物者的比例为95.65%。以上结果表明，术前使用抗VEGF药物联合睫状体冷凝和小梁切除术治疗晚期NVG患者，能一定程度降低术后眼压、减少术后抗青光眼药物的使用，与刘琳琳等^［17］研究结果相似。本研究患眼术后6个月的眼压比术后7 d明显升高，可能与部分患眼术后眼压一过性降低导致术后7 d测得的平均眼压较低有关，这一变化可能无临床意义。除降低眼压外，抗VEGF治疗在患眼视力保留和视功能恢复中也有一定作用。在一项纳入50例NVG患者进行抗VEGF联合手术综合治疗的前瞻性研究中，随访6~30个月结果发现，所有患眼眼压均控制良好，93.2%的患眼视力得到较好恢复^［18］。本研究纳入的患者均为晚期NVG，手术前后视力一般改变不大，治疗目的为保住眼球和保留残存视力。
????????玻璃体内注射抗VEGF药物可能会出现眼内感染、眼部不适、视网膜脱落等并发症，但本研究所有患眼玻璃体内注射康柏西普后均未出现严重并发症。本研究术后1周内12眼出现前房反应、5眼出现前房积血，均经相应处理后消退；1眼眼球萎缩，1眼并发大泡性角膜病变，可能与患者对冷凝术不耐受有关。
????????综上，康柏西普联合睫状体冷凝和小梁切除术治疗晚期NVG手术成功率较高,术后并发症发生率较低，能显著减少抗青光眼药物的使用，短期疗效明显，可一定程度上减轻患者经济负担，值得基层医院推广。