《眼科新进展》 2020年9期
867-870
出版日期：2020-09-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
植入不同尺寸囊袋张力环对合并悬韧带松弛急性闭角型青光眼患者术后疗效的影响
????????急性闭角型青光眼（acute angle closure glaucoma,AACG）是我国较常见的一种青光眼类型。在临床工作中，部分AACG患者在散瞳后或白内障手术中常出现悬韧带松弛［1］。近年来，超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入+房角分离手术已成为AACG患者的主要选择［2］，但合并悬韧带松弛相对会加大手术难度，增加术中或术后并发症，进而影响视觉质量。我们使用眼内窥镜发现，在合并悬韧带松弛AACG患者囊袋内植入不同尺寸囊袋张力环（capsular tension ring,CTR）后两端的睫状突数量相差较大，提示不同尺寸CTR在囊袋内所起的支撑作用不同。本研究探讨植入不同尺寸CTR对合并悬韧带松弛AACG患者术后疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料和分组 该研究为前瞻性研究。选取2018年1月至12月就诊于潍坊眼科医院的AACG患者34例（40眼）；其中男15例（16眼），女19例（24眼），年龄（61±16）岁；所有患者术前或术中均发现患眼有晶状体悬韧带松弛出现，晶状体核硬度 1～3级（Emery-Little分级法）。所有患者均行超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入+房角分离手术，随机选取20眼植入大尺寸CTR（13 mm×11 mm），作为大尺寸组；20眼植入小尺寸CTR（12 mm×10 mm），作为小尺寸组。本研究通过本院伦理委员会批准并备案。
1.2 患者诊断、排除及入选标准 AACG诊断标准：（1）青光眼发作时眼压≥35 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；（2）双眼具有前房浅、房角窄等特征；（3）至少出现下列1种症状：眼球或眼眶胀痛、半侧头痛、视力下降、恶心、呕吐；（4）结膜充血或混合性充血，角膜上皮雾状水肿，瞳孔中等程度散大固定，青光眼斑，虹膜阶段性萎缩。AACG排除标准：（1）其他可引起闭角型青光眼的继发性因素，如虹膜新生血管和前葡萄膜炎；（2）眼部外伤史和眼内手术史。合并悬韧带松弛AACG患者入选标准：（1）术中连续环形撕囊前囊膜明显皱褶，超声乳化过程中囊膜明显不稳定；（2）UBM检查排除悬韧带断裂、晶状体偏位及脱位。
????????术前所有患者均进行全面的眼科检查，包括视力、屈光状态、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、眼科A超或B超检查、UBM检查、角膜内皮细胞计数、人工晶状体-Master检查。所有患者的眼压均在药物或前房穿刺控制合适后进行手术。
1.3 手术方法 所有患者均进行常规术前准备以及表面麻醉，于右眼颞上方、左眼鼻上方用2.2 mm角膜穿刺刀做 2.2 mm透明角膜切口。在前房内注入黏弹剂，于右眼上方、左眼下方用 15°角膜穿刺刀做 0.5 mm透明角膜辅助切口。采用微切口撕囊镊行直径约为5.5 mm 连续环行撕囊，使用生理盐水进行水分离，使用美国Alcon公司生产的Infinity超声乳化仪行2.2 mm同轴超声乳化，将超声乳化针头通过第1个直径2.2 mm的切口插入前房，采用直接拦截劈核技术分裂晶状体核。然后，采用劈核法将剩余的核分为3～4块，依次乳化吸出，清除核碎块及硬皮质，并用同轴注吸器抽吸剩余皮质，于囊袋以及前房内注入黏弹剂。将印度Freedom公司生产的CTR植入晶状体囊袋内并调至位正，使用推注器将相同型号人工晶状体植入到囊袋内，并调整好人工晶状体的位置，吸除黏弹剂，用内窥镜观察CTR两端的距离（以相隔睫状突数量表示）。
1.4 随访观察 术后随访1~3个月，观察各组患者术后最佳矫正视力、眼压、有效晶状体位置（人工晶状体倾斜度和偏中心距离）、CTR直径、后囊膜平整程度、撕囊口形状以及是否发生后发性白内障等。采用UBM测量CTR直径，分析CTR对囊袋支撑所起的作用。采用眼前段分析仪获得Scheimpflug图像，测量和客观分析人工晶状体的倾斜度和偏中心距离。通过测量全周Scheimpflug图像的人工晶状体光轴与视轴之间的角度，获得人工晶状体的倾斜度数；通过测量人工晶状体顶点与视轴之间的距离，获得人工晶状体偏中心距离，各角度均作测量，以最大值作为最终值［3］。
1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。术前和术后视力通过小数视力表测量，计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，患者手术前后的最佳矫正视力、眼压、人工晶状体倾斜度和偏中心距离比较均采用配对t检验。不同眼轴长度对CTR直径影响的比较采用独立样本t检验。相关性分析均采用Pearson相关分析。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 手术前后两组患者最佳矫正视力比较 手术前后两组患者最佳矫正视力结果见表1。术前和术后3个月两组患者最佳矫正视力差异均无统计学意义（均为P>0.05）。两组患者术后3个月最佳矫正视力均高于术前，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。
2.2 手术前后两组患者眼压比较 手术前后两组患者眼压结果见表2。术前和术后3个月两组患者眼压差异均无统计学意义（均为P>0.05）。两组患者术后3个月眼压均低于术前，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。随访期间两组患者均未见眼压明显波动。
2.3 两组患者术后有效晶状体位置比较 两组患者术后3个月37眼人工晶状体均保持正位，小尺寸组3眼发生轻度人工晶状体偏位。两组患者术后1个月及3个月人工晶状体偏中心距离及倾斜度结果见表3。术后1个月及3个月大尺寸组人工晶状体偏中心距离及倾斜度均小于小尺寸组，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。
2.4 两组患者术中CTR两端睫状突数量以及术后3个月CTR直径与眼部其他指标的相关性分析 两组患者术中CTR两端睫状突数量以及术后3个月CTR直径与眼部其他指标的相关性分析结果见表4。两组患者术中CTR两端睫状突数量和术后3个月CTR直径均与眼轴长度和白到白距离均呈显著正相关（均为P<0.05）；与中央前房深度、晶状体厚度、角膜曲率均不相关（均为P>0.05)。
2.5 两组中不同眼轴长度患者术后3个月CTR直径比较 两组中不同眼轴长度患者术后3个月CTR直径结果见表5。眼轴长度＞23.00 mm为长眼轴组，眼轴长度≤23.00 mm为短眼轴组。大尺寸组长眼轴患者8眼，短眼轴患者12眼；小尺寸组长眼轴患者10眼，短眼轴患者10眼。小尺寸组长眼轴患者CTR直径大于短眼轴患者，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.6 术中及术后并发症 两组患者均顺利植入人工晶状体和CTR，术中无并发症发生。术后观察无明显角膜水肿、葡萄膜炎等并发症。术后3个月随访发现2眼（大尺寸组、小尺寸组各1眼）有轻度后囊膜混浊。术后3个月小尺寸组9眼出现后囊膜皱褶，其中3眼发生撕囊口形状改变。
3 讨论
????????有研究认为悬韧带的断裂或松弛是导致晶状体虹膜隔前移，造成阻滞型青光眼的主要原因［4-5］，但目前尚未有研究能证明两者的因果关系［6］。本研究纳入的AACG患者术前UBM显示均有不同程度的悬韧带松弛，在撕囊过程中，撕囊镊作用于前囊膜上，松弛的囊袋会出现明显的皱褶，并有部分患者在超声乳化过程中出现囊膜不稳定的现象。近年来，CTR及其他囊内支撑装置（MCTR、CTS等）为合并晶状体悬韧带松弛或断裂伴有晶状体脱位的患者提供了一种治疗保障，增加了手术的安全性，可以减少术中及术后并发症的发生［7］。目前应用最广泛的CTR是一种聚甲基丙烯酸甲酯开环装置，其末端带有钝头孔眼，以便在植入过程中有更好的操作性,并且可以在白内障手术任何期间插入CTR，以支撑囊袋，减少术中并发症的发生。CTR可以长期在囊袋内释放均匀的张力，以支撑松弛的悬韧带，从而稳定整个囊袋及人工晶状体［8］。
????????CTR植入可以对囊袋起支撑作用，使人工晶状体位置保持居中，对患者的屈光状态有重要意义。Baumeister等［9］研究发现，人工晶状体偏中心距离＞1 mm，倾斜度＞5°会引起近视飘移和斜向散光。在本研究中，两组患者术后3个月37眼人工晶状体均保持正位，小尺寸组3眼发生轻度人工晶状体偏位。Lee等［10］对20例患者40眼随访2个月发现，每位患者在一眼中单纯植入人工晶状体，在另一眼中植入CTR和人工晶状体，使用Scheimpflug图像分析证实，人工晶状体-CTR组较人工晶状体组具有较低的人工晶状体偏心率。同时Takimoto等［11］研究发现，在对白内障手术期间需要CTR植入的眼与悬韧带正常不需植入CTR的眼进行比较时，人工晶状体偏中心距离、倾斜度无显著差异。
????????目前临床中应用的CTR尺寸较多，但眼科医师们在选择CTR尺寸时存在一定的盲目性，大都根据经验选择。本研究中我们发现，大尺寸组较小尺寸组人工晶状体有较小的倾斜度及偏中心距离，说明大尺寸CTR能较好地维持有效晶状体位置。本研究结果显示，睫状突数量和术后3个月CTR直径均与眼轴长度及白到白距离的关系比较密切，这与之前的研究结果相一致［12-13］。在本研究中，我们对小尺寸组发生人工晶状体偏位的3眼进行了分析，发现他们同时有以下3个特征：（1）吸除黏弹剂后内窥镜下观察到CTR两端睫状突数量多达6个以上；（2）术后CTR直径均＞11.80 mm；（3）眼轴长度均＞23.00 mm，这可能是由于眼轴过长影响了CTR支撑性。我们建议眼轴长度＞23.00 mm合并悬韧带松弛的AACG患者可以选择较大尺寸的CTR，但这一结论还需加大样本量来证实。
????????综上所述，超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入+房角分离手术植入CTR对合并悬韧带松弛的AACG患者有较好的治疗效果，眼轴长度和白到白距离可以为选择不同尺寸CTR提供参考依据，眼轴较长（＞23.00 mm）应选择相对较大尺寸CTR，这对人工晶状体-囊袋复合体有较好的支撑稳定作用。