《眼科新进展》  2020年4期 348-352   出版日期：2020-04-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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视网膜大动脉瘤的多模式影像学特征及并发症观察


????????视网膜大动脉瘤（retinal arterial macroaneurysms，RAM）是一种获得性的视网膜动脉局部扩张,一般发生于视网膜中央动脉的前三个分支上。RAM的临床表现多变，常见视网膜多层次的出血、渗出，也可出现玻璃体积血。当RAM未累及黄斑时患者可以表现为无明显症状，当累及黄斑或严重玻璃体积血时可导致视力严重下降。临床体征和症状的多变使得RAM的早期诊断较为困难。本研究对近5 a在我院确诊的RAM患者进行回顾性研究，分析其在多模式影像学检查下的特征，并观察RAM的相关并发症，为提高临床的早期诊断准确性提供参考，现报告如下。
1　资料与方法　
1.1　一般资料　回顾性分析2014年1月至2018年11月在我院确诊的RAM患者39例，均为单眼患者。所有患者或监护人在检查前均被详细告知该检查的目的及可能出现的并发症，并签署知情同意书。纳入标准：经眼底彩色照相、频域光学相干断层扫描（spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT）、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）和（或）吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）检查确诊为RAM者。诊断标准^［1］：眼底彩色照相可见视网膜动脉局部管壁呈梭形或纺锤状扩张；FFA或ICGA检查显示视网膜动脉期即可见局部动脉扩张，染料积存呈强荧光、边界清晰，晚期有或无染料渗漏。排除标准：（1）合并Coats病、增生期糖尿病视网膜病变者；（2）屈光介质混浊明显，严重影响检查者。
1.2　检查方法　所有患者均行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、非接触眼压、裂隙灯显微镜、直接或间接检眼镜、眼底彩色照相、SD-OCT、FFA和（或）ICGA检查。
1.2.1　眼底彩色照相、SD-OCT检查　美多丽滴眼液散瞳，每次10 min，共3次，采用日本Topcon眼底照相机（日本Topcon公司，型号TRC-NW8）获取眼底彩色照相。采用海德堡HRA-OCT一体机（德国Heidelberg Engineering公司，型号Spectralis HRA+OCT）对黄斑中心凹及瘤体周围6 mm直径范围进行扫描，选取图像最清晰的图像进行分析。重复测量黄斑中心区厚度三次，取其平均值。
1.2.2　FFA及ICGA检查　均采用海德堡HRA-OCT一体机进行FFA和（或）ICGA检查。对眼底彩色照相或SD-OCT上可见瘤体的患者进行单纯FFA检查，若视网膜出血严重遮挡瘤体或者合并严重玻璃体积血，则加做ICGA检查或单纯行ICGA检查。荧光素钠注射液或吲哚菁绿注射液稀释后自肘静脉注入，观察5 min，明确无过敏或其他不良反应后，确认静脉通道通畅，快速注入造影剂原液，同时开始计时，对后极部及周边各个象限的视网膜进行拍摄，获取造影图像。
1.3　统计学分析　根据本次研究目的，设计患者信息一览表，记录患者的性别、年龄、眼别、BCVA、非接触眼压、病程、全身病史、眼底彩色照相等影像学检查的特征及并发症情况。采用SPSS 22.0统计学软件对患者的一般资料进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示。
2　结果　
2.1　一般情况　39例患者中，除1例为双瘤体外，其余均为单个瘤体。其中男7例（17.95%），女32例（82.05%），年龄为53~86(71.33±9.06)岁；右眼25例，左眼14例；BCVA≤0.05者22例，>0.05~0.30者12例，＞0.30者5例；非接触眼压8.7~21.5（13.4±2.8）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；病程2 h~2 a。瘤体位于颞上分支动脉者22例，位于颞下分支动脉者16例，颞上及颞下分支动脉上各一个瘤体者1例。39例患者中，有高血压病史者30例，糖尿病4例，冠心病3例，高脂血症1例，慢性支气管炎2例，脑梗死1例。
2.2　影像学特征　
2.2.1　眼底彩色照相　所有患者中，除1例仅有视网膜浅层出血外，其余均可见多层出血（即视网膜浅层及深层出血、视网膜下出血），13例（33.33%)伴内界膜下出血，8例(20.51%)伴不同程度玻璃体积血。32例（82.05%）在眼底彩色照相图像上可见瘤体，表现为颞上或颞下动脉管壁局部呈纺锤状或囊样扩张，大小不等，呈黄色或橙红色，周围环绕多层次出血，其中4例患者还合并了瘤体周围黄色硬性渗出。5例因内界膜下出血严重、遮挡，眼底彩色照相图像上肉眼无法识别瘤体所在。
2.2.2　SD-OCT检查　31例（79.49%）患者OCT检查结果可见瘤体，均表现为视网膜浅层类椭圆形隆起的高反射信号，内部为中高反射信号，深部一般为组织遮蔽信号（图1）。21例合并黄斑水肿，水肿厚度252~1427（555.10±267.28）μm，除1例为黄斑前膜牵拉致弥漫性水肿外，其余20例均为黄斑中心凹神经上皮下积液（浆液性、血液性或浆液血液性），这20例中，合并视网膜层间囊样水肿7例，层间硬性渗出3例，同时合并囊样水肿及硬性渗出5例；余18例无明显黄斑水肿，其中2例黄斑中心凹下致密硬性渗出沉积，7例黄斑中心凹前出血遮挡。
2.2.3　FFA检查　39例患者中，38例完成了FFA检查。32例（84.21%）FFA上显示瘤体，动脉期见颞上或颞下分支动脉上局部类圆形稍高荧光，随时间延长逐渐增强，晚期见类圆形高荧光伴荧光素渗漏。类圆形高荧光周围为视网膜前或视网膜内或视网膜下出血遮蔽荧光（图2）。




2.2.4　ICGA检查　8例患者完成ICGA检查，均显示瘤体（100.00%）。6例FFA检查时未发现瘤体的患者经ICGA检查均明确了瘤体的位置。在ICGA早期见RAM瘤体呈局部类圆形高荧光，随时间延长，瘤体内、瘤体周围视网膜血管未见明显染料渗漏，晚期瘤体边界清晰。高荧光瘤体周围可见视网膜多层次出血遮蔽荧光（图3）。
2.3　并发症　39例患者中，9例并发了不同程度的玻璃体积血，1例并发视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion,BRAO）（特殊病例一），1例并发BRAO和视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）（特殊病例二）。合并BRVO 3例（阻塞支与RAM无明显相关），高血压视网膜病变3例，高血压视网膜病变合并黄斑前膜1例，非增生期糖尿病视网膜病变1例，黄斑前膜1例，周边视网膜变性2例，周边视网膜裂孔1例，玻璃体闪辉样变性1例。
????????特殊病例一：女，77岁，因"右眼视物模糊1个月"来诊，右眼BCVA 0.06，既往有高血压病史。FFA早期（图4A）见颞下分支动脉的近黄斑分支局部1.5×1.5 PD类圆形遮蔽荧光，其远端动脉充盈缺损，晚期（图4B）仍充盈缺损、局部管壁着染，未见明显瘤体形态。视网膜动脉纤细，视盘周围后极部见动脉旁散在血管瘤伴微血管轻微渗漏。眼底检查发现右眼颞下分支动脉的二级分支上局部淡黄色囊样扩张，其颞侧视网膜灰白色水肿（白色箭头范围），中心凹前团状渗出及出血（图4C）。SD-OCT检查示中心凹视网膜前团状高反射信号，其颞侧（对应FFA未充盈动脉区域）可见视网膜内层分界不清，呈较均匀高反射信号（黄色箭头，图4D）。诊断：右眼RAM；右眼BRAO。予以RAM局部视网膜激光光凝联合玻璃体内注射药物治疗，1个半月后复查，BCVA为0.1。FFA早期（图4E）见颞下分支动脉的黄斑侧分支充盈缺损，晚期显示动脉上类圆形高荧光瘤体（黄色箭头，图4F）。眼底彩色照相示颞下分支动脉的囊样扩张较前明显缩小，其颞侧视网膜水肿消退（4G）。SD-OCT检查示黄斑颞侧视网膜内层弥漫性萎缩变薄（黄色箭头，图4H）。



? ? ? ? 特殊病例二：女，64岁，因"右眼视物模糊半月"来诊，右眼BCVA为0.2，既往有高血压病史。眼底检查见颞上分支动脉的二级分支上局部黄色囊样扩张，直径约1/2 PD，周围多层次出血及硬性渗出，颞下分支动脉的黄斑侧分支纤细伴白鞘，其颞侧可见血管异常团状吻合，周围大量硬性渗出，其远端可见视网膜血管白鞘（图5A）。FFA早期（图5B）即可见颞上分支动脉上局部类圆形高荧光，周围环绕视网膜前及视网膜下遮蔽荧光，黄斑颞下见异常视网膜动静脉吻合，周围视网膜下遮蔽荧光，其远端动脉无充盈。中期见颞上大动脉瘤体荧光充盈增强，颞侧周边广泛毛细血管无灌注，动脉未充盈，无灌注边缘可见静脉扩张、分支增多及微血管瘤，颞上周边部视网膜静脉及分支扩张、轻度渗漏，伴微血管瘤及小片状无灌注区（图5C、5D、5E）。晚期见颞上大动脉瘤及黄斑颞下异常血管吻合出现荧光素渗漏，颞上大动脉瘤周围至黄斑区神经上皮下荧光积存（图5F）。诊断：右眼RAM；右眼BRAO；右眼BRVO。



3　讨论
????????RAM好发于60~80岁^［2］，女性多见 ^［3］，其发生与许多全身疾病有关，如高血压、动脉硬化、心血管疾病、高脂血症、红细胞增多症等^［4-6］，其中关系最密切的是高血压^［4,6］。绝大多RAM是单眼发病，仅10%的报道为双眼发病^［2］。本研究中39例患者均为单眼发病，年龄(71.33±9.06)岁，女性占82.05%，76.92%（30例）有高血压病史。
????????RAM是一种典型的动脉瘤，主要病理特征是血管壁的变薄和弹性降低。变薄的血管容易因液体静压力的提高而出现扩张^［2-3］。当动脉瘤破裂后，可造成视网膜所有层次的出血^［7-8］。高血压患者由于液体静压力增高、自动调节力降低、透明变性，出现动脉瘤时更易破裂出血。RAM的临床表现不一，动脉瘤破裂、出血可导致急性无痛性视力下降，当黄斑无受累时可无任何症状。本研究中特殊病例二，颞下分支动脉上存在一陈旧性动脉瘤，患者既往无眼部症状，推测当时这一动脉瘤未累及黄斑。此次就诊的原因是颞上分支动脉新发大动脉瘤渗出致黄斑水肿，引起视物模糊。RAM出血一般为多层次，40%以上可同时有视网膜下出血及视网膜前出血^［8］。也有可能突破内界膜进入玻璃体内，约有10%的RAM患者出现玻璃体积血^［4］。本研究中玻璃体积血发生率为20.51%，同时出现视网膜下、视网膜内及内界膜下出血者占33.33%。动脉瘤破裂后液体渗漏，视网膜水肿及渗出可导致视力进行性丧失^［2,9］。
????????由于RAM的症状、眼底体征多变，容易误诊为其他疾病。当患者表现为视网膜出血及渗出时，临床上需与糖尿病视网膜病变、息肉样脉络膜血管病变、视网膜静脉阻塞、Coat病等相鉴别。当出现玻璃体积血时，积血遮挡瘤体可使诊断更为困难，一般需排除增生期糖尿病视网膜病变、缺血性视网膜静脉阻塞、视网膜裂孔和湿性年龄相关性黄斑变性^［1,4,8］。大部分RAM可以通过眼底彩色照相和FFA上的典型表现来进行诊断。ICGA检查由于其激发光波长要长于FFA，能穿透致密的出血和渗出而显示出瘤体，因此对于出血严重的病例，ICGA检查更有优势^［4,10］。本研究中ICGA检查发现RAM的准确率高达100.00%，6例FFA检查时未发现瘤体的患者经ICGA检查均明确了瘤体的位置。OCT检查有助于诊断和随访RAM旁的视网膜水肿情况。Goldenberg等^［5］研究表明OCT可以精确、无创地显示RAM瘤体内的影像细节。OCTA作为一种新兴的影像学技术，目前在RAM上的使用较少。
????????RAM并发症目前相关报道较少，常见有玻璃体积血、BRVO及BRAO。Terubayashi 等^［11］报道了1例 RAM瘤体接近动静脉交叉处，导致交叉后远端静脉阻塞。也有报道RAM自然消退后继发BRVO^［12］。BRVO的发生通常跟动脉硬化、动静脉压迹形成有关，本研究中特殊病例二由于后极部多发的动静脉压迹导致了并发性BRVO。RAM并发BRAO，多为个例报道，但表明病情进一步加重，视力严重下降，应当引起重视。Mitamura等^［13］报道了1例视盘缘RAM导致颞上BRAO，ICGA发现瘤体内部充盈缺损，推测有血栓的形成而导致动脉阻塞。本研究的特殊病例一也发现：眼底彩色照相上的黄色瘤体结构，在FFA上并未见充盈，远端动脉阻塞，推测瘤体内部存在血栓；治疗后复查FFA可见瘤体内少量荧光素充盈。也有报道视盘表面RAM导致视网膜中央动脉阻塞^［14］，视网膜激光光凝（黄光）照射RAM瘤体后出现BRAO^［15］。
????????综上所述，RAM好发于有高血压病史的老年女性。目前RAM的诊断主要依赖于眼底彩色照相、OCT、FFA及ICGA检查，多模式的影像学检查手段可以互相补充、全面评估病情程度，为治疗措施的选择提供了充分依据。尤其是ICGA检查的穿透性强、诊断率高，在临床上对于出血量较大、易误诊为其他疾病的患者，具有更大的优势。未来，随着OCTA检查的临床应用越来越广泛，因其具有无创、快速、无需静脉使用造影剂等特点，将为评估RAM提供更安全、更全面的手段。