《眼科新进展》  2020年1期 42-45   出版日期：2020-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
基于频域光学相干断层扫描（SD-OCT）的视盘周围视网膜总厚度在早期视盘水肿诊断中的应用


        视盘水肿（optic disc edema，ODE）是眼科最常见的体征之一，也是诊断严重损害人类视功能的视神经病变和某些全身性疾病的主要依据。临床上，很多危及生命安全的疾病，如颅内高压、颅内肿瘤患者，因诉轻度视力下降首诊于眼科，眼底检查时发现ODE，但部分患者并没有头痛、恶心、呕吐等全身症状。因此，及时诊断、治疗ODE并加强随访，对维持或改善视功能，甚至挽救患者生命均有重要价值。ODE可分为早期ODE（early stage ODE，ESODE）、中期进展ODE和晚期萎缩ODE。ESODE患者的诊断对防止视功能不可逆性损伤和降低引起视盘水肿的危重疾病的死亡率具有重要意义。在实际工作中，中期进展ODE、晚期萎缩ODE容易确诊，但即使是经验丰富的临床医师用传统方法也难以准确区分ESODE、正常视盘、假性视盘水肿等疾病，误诊率和漏诊率极高，ESODE的早期诊断已成为眼科医师关注的重点和研究难点。频域光学相干断层扫描（spectral domain-optical coherence tomography，SD-OCT）可进行视盘周围视网膜神经纤维层厚度（circumpapillary retinal nerve fiber layer thickness，cpRNFLT）和视盘周围视网膜总厚度（circumpapillary total retinal thickness，cpTRT）的定量评估。cpRNFLT已被广泛用于评估视神经疾病，ESODE患者cpRNFLT的变化已有部分报道［1-2］，但cpTRT在ESODE诊断中的作用研究尚少。本研究我们使用SD-OCT测量cpTRT，以评估其在ESODE患者中的诊断效力，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

　选取2013年1月至2018年6月在广东医科大学附属医院眼科诊断为ESODE的患者50例50眼为ESODE组，患者纳入标准：（1）视盘鼻侧边缘明显模糊，神经纤维束的放射排列破坏，但颞侧视盘边界仍正常，眼底镜下可见视盘周围视网膜轻微的浅灰色C形光晕形成；（2）鼻侧视盘明显隆起，颞侧视盘边缘模糊，视盘周围视网膜光晕更加明显，整个视盘周围都有明显浅灰色光晕，但无明显的视盘周围血管的出血及迂曲等改变。患者排除标准：假性视盘水肿，视盘玻璃膜疣，高度远视，倾斜椎间盘，合并任何其他视网膜疾病者。ESODE由我科两位主任医师依据Frisén Scale标准用直接眼底镜诊断［3］。当两位医师诊断不一致时，病例不予采用，当医师的诊断结果与眼底照相、SD-OCT 扫描的视盘形态、FFA检查视盘渗漏情况不一致时，也不纳入研究；双眼ESODE的患者，随机选取一眼为研究眼。同时选取年龄、性别相匹配的无内眼疾病的慢性泪囊炎、共同性斜视、结膜炎且视力正常、屈光间质透明的患者101例101眼作为对照组。所有入选对象均无任何眼部注药史、激光史或手术史。研究对象均行视力、裂隙灯、眼底及SD-OCT扫描。

1.2　SD-OCT检查

　SD-OCT检查均由我科受过训练的专业技师操作，所有研究对象均在暗室中小瞳孔直径下检查，应用Topcon3D 1000 OCT ver2.4进行检测，扫描速度为每秒18 000次A扫描；扫描深度为2.0 mm；其中光源波长为840 nm；轴向分辨率为6 μm，横向分辨率为20 μm；嘱患者注视镜头内的绿色内注视点。扫描方式：选择3D disk（128 lineraster with 512 A-scans each，within 6 mm×6 mm）扫描方式。以计算机自动测算的视盘中心为圆心，从视盘颞侧缘开始扫描一圈（右眼顺时针，左眼逆时针），得到一圈直径3.4 mm的视盘周围视网膜断面图（图1）。为检查参数的可重复性，患者1 h后再次检查。SD-OCT-1000软件系统（basic analysis）根据扫描结果自动测算上方象限、下方象限、颞侧象限、鼻侧象限和平均的cpTRT（图2）。只有成像清晰，成像质量大于45，且没有偏离视盘中心的图像才被采用。




1.3　统计学处理

　采用SPSS 16.0进行数据分析。性别差异用卡方检验。两组年龄、cpTRT的差异用独立样本t检验，由于cpTRT参数由OCT软件自动提供，因此仅通过估计相应的组内相关性（intraclass correlation coefficient，ICC）来评估内部可重复性（短期再现性）。并通过MedCalc软件的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲线下面积（area under the curve，AUC）和约登指数评估cpTRT诊断ESODE的能力。检验水准：α=0.05。

2　结果

2.1　两组患者一般资料对比

　所有患者均为中国汉族人。对照组101例，年龄14~65（43.5±10.5）岁，男41例、女60例；ESODE组50例，年龄15~64（42.8±9.5）岁，男20例、女30例。两组之间年龄和性别差异均无统计学意义（均为P>0.05）。ESODE组50例患者的原发病分别为脑肿瘤10例，非动脉前部缺血性视神经病变8例，视盘炎32例。

2.2　两组患者视盘形态

　对照组：眼底照相见视盘边界清晰，无充血，色淡红，视杯清晰可见，杯/盘比0.1～0.5（图3A）；SD-OCT视盘扫描见视盘无隆起，视杯凹陷（图4A）；眼底FFA见视盘边界清晰，无荧光渗漏，晚期视盘边界清晰可见（图5A）。ESODE组：眼底照相见视盘充血，边界不清，视杯消失，但无视盘血管出血、迂曲（图3B）；SD-OCT视盘扫描见视盘隆起于检查平面（图4B）；眼底FFA见视盘荧光素渗漏，可超出视盘边界，晚期可出现整个视盘及周围组织强荧光（图5B）。





2.3　两组患者cpTRT结果

　对照组和ESODE组中cpTRT的ICC为0.888~0.986（见表1）。ESODE组的平均和各象限cpTRT均较对照组明显增厚（均为 P＜0.001；见表2）。cpTRT在诊断ESODE时的AUC值为0.848~0.961；约登指数为0.636~0.847；在最佳切点的灵敏度为67.31%~96.15%，特异度为82.18%~98.02%（见表3）。





3　讨论


        目前对ESODE的研究主要集中在SD-OCT检测的cpRNFLT上，但有学者发现，SD-OCT 测量cpRNFLT时，高达46.7％的患者扫描图像出现失真［4］，使用cpRNFLT诊断青光眼时，假阳性率达18%～39%［5］。由此可见，用cpRNFLT诊断ESODE存在明显的不足。与cpRNFLT不同，cpTRT不仅包含有cpRNFLT，还包括cpRNFLT以外的其他层面（如神经节细胞层、视网膜感觉神经层下空间、视网膜色素上皮层等）的厚度。另一方面，与cpRNFLT相比，SD-OCT 检测cpTRT数值更准确［6］。Skau等［7］发现，用SD-OCT测量的cpTRT增厚与初诊患者颅内高压呈正相关关系。Simavli等［8］发现，cpTRT对所有青光眼和早期青光眼患者都有极好的诊断性能。cpTRT测量的可重复性较cpRNFLT更好，且更容易检查［9］。这些研究提示，进一步对ESODE的cpTRT进行研究将具有重要的临床价值。
        在研究参数的诊断效能时，首先要研究的是参数的可重复性、在对照组及疾病组间的差异是否有临床意义，只有重复性高和与对照组差异有统计学意义的参数才能进行诊断方面的研究。在可重复性研究中，最常用的参考指标是ICC，ICC>0.8表示可重复性强，但临床应用要求ICC>0.9［10］。在本研究中，对照组和ESODE组上方、下方、颞侧象限和平均cpTRT的ICC均大于0.9，可重复性均较强，其原因可能为SD-OCT比较容易显示视网膜色素上皮层-Bruch膜复合体，较少受视网膜厚度和眼前微小运动的影响。本研究结果显示，ESODE组平均和各象限cpTRT均明显厚于对照组，差异均有统计学意义（均为P<0.001）。可见，cpTRT在ESODE中的诊断效能值得进一步研究。
        ROC是国际公认用于区分健康者和患病者的统计方法，ROC的AUC反映参数的诊断效力。AUC越接近1.0，诊断效能越好。0.8~0.9的AUC表示良好的诊断准确性，AUC>0.9表示诊断准确性极高［11］。本研究结果表明，上方、下方象限和平均cpTRT对于ESODE的诊断具有极高的准确性，鼻侧和颞侧象限cpTRT具有良好的诊断准确性。实际上，ODE的发生不仅与组成神经纤维层的视网膜神经节细胞轴突肿胀有关（增加cpRNFLT），还与视盘周围视网膜感觉神经层与色素上皮层之间液体潴留有关［12-13］（并不增加cpRNFLT）。所以cpTRT更能反映ESODE的病理改变，这也解释了其诊断效能达到良好以上的原因。为什么在各象限中诊断效能会有差异还不清楚，考虑可能与视盘水肿通常逐步发生，从下方象限开始，然后延伸到上方、鼻侧和颞侧象限有关。
        虽然AUC可以测量诊断参数的整体准确性，但AUC较为抽象，且诊断所需的最佳切点也不能直观给出［14］，临床医师不能从AUC得出在哪个点诊断疾病的灵敏度和特异度最高，诊断最准确。相比之下，约登指数不仅为诊断参数提供了即用型最佳切点，而且还总结了序数终点的区分准确性，更加适用于临床研究［14-15］。所以本研究中我们还使用约登指数来评估cpTRT诊断ESODE的效能。该指数介于0和1之间，其值越接近1表示该点的诊断有效性越高，在0.55、0.65、0.75和0.85的值分别表示该诊断的准确性处于可接受的、良好的、非常好的和优秀的水平［16］。本研究结果显示，平均和上方、下方象限cpTRT的切点具非常好的诊断准确性，灵敏度和高特异度均较高；鼻侧和颞侧象限仅有可接受的准确性。由于灵敏度和特异度均大于0.8才符合临床应用，因此我们认为，在诊断ESODE方面，平均和上方、下方象限cpTRT具有准确的诊断效能。cpTRT诊断ESODE的最佳切点平均和上方、下方象限分别为325 μm、358 μm和333 μm，具有非常高度的灵敏度和特异度来区分ESODE患者与正常人群。所以，当患者的平均cpTRT≥325 μm时我们可以考虑ESODE；尽管患者平均cpTRT可能并没有明显增厚，但上方象限或者下方象限增厚，且大于我们研究的最佳切点，也可为临床上诊断ESODE提供依据。
        总之，我们的研究发现，SD-OCT测得的cpTRT在最佳切点诊断ESODE的灵敏度和特异度均较好，是临床诊断ESODE的敏感指标，值得临床应用和进一步研究。