《眼科新进展》  2019年11期 1076-1079   出版日期：2019-11-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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飞秒激光辅助的超声乳化手术对小梁切除术后并发性白内障患者角膜的影响


        小梁切除术后并发性白内障属于难治性白内障的一种，特别是闭角型青光眼行小梁切除术后并发的白内障^［1］。由于小梁切除术后并发白内障时，患眼的前房较正常眼浅，悬韧带松弛，前房稳定性差，手术操作空间小，手术操作对眼内组织的损害可能较大^［2］，特别是对角膜内皮的损害，严重者会导致角膜内皮失代偿。小梁切除术后并发性白内障行超声乳化手术，对手术医师无疑是一大挑战。飞秒激光辅助的白内障摘出手术系统可以进行标准的环形撕囊、预劈核操作，从而减少了前房操作和术中的超声能量，显著增加了手术的有效性及安全性^［3］。但飞秒激光辅助的超声乳化手术对小梁切除术后并发性白内障患者的角膜内皮及角膜形态的影响目前鲜有文献报道，本研究即对此做一研究，为临床应用提供参考。
1　资料与方法
1.1　一般资料　前瞻性研究。选取2017年1月至12月我院收治的闭角型青光眼行小梁切除术后并发性白内障的患者100例100眼，利用随机数字表法将患眼分为2组，其中行飞秒激光辅助的超声乳化手术者为试验组，行常规超声乳化手术者为对照组，每组各50例50眼。试验组年龄64～79（72.3±3.9）岁，对照组年龄64～80（73.6±4.1） 岁。排除标准：排除眼轴长度>24 mm者，用药后瞳孔直径不能散大至5 mm者，术前眼压大于21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）者，合并角膜病、眼底疾病、高度近视、有青光眼手术以外的内眼手术史或者眼内炎症病史者，同时排除睑裂小不能放入负压吸引环者。按Emery分类法对术前检查的晶状体核进行分级。
1.2　检查方法　采用标准化的logMAR视力表记录两组患者术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)及术后裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)。采用 TOPCON公司生产的非接触式角膜内皮显微镜（SP-2000P）分别于术前及术后1个月、3个月对患眼角膜内皮中央区进行活体照相，采用配套的计算机辅助细胞分析测量软件IMAGEnet 2000对图像进行处理及分析，计算出角膜内皮细胞密度（endothelial cell density,ECD）。采用Oculus Pentacam HR眼前节分析仪分别于术前及术后1 d、1个月、3个月测量两组患眼的中央角膜厚度（central corneal thickness,CCT）和角膜体积（corneal volume,CV）。分别记录两组患者的核分级、手术时间、灌注液量、超声时间、超声能量、超声累积释放能量。
1.3　手术方法　所有手术均由同一位临床经验丰富的手术医师完成。试验组进行飞秒激光辅助的超声乳化手术：飞秒激光系统为美国爱尔康公司的 LenSx，软件版本2.3。常规消毒铺巾，术眼表面麻醉，负压吸引环固定眼球，飞秒激光囊膜切开参数设置为：囊膜直径5 mm，激光能量6 μJ，光斑间距5 μm，光斑层距4 μm，前囊膜切开时往上切300 μm，往下切300 μm。飞秒激光前囊膜切开后进行预劈核，制作手术切口。主切口：采用颞上方2.2 mm透明角膜切口，辅助切口位于3点钟位。开口器打开激光制作的主切口及辅助切口，前房注入黏弹剂后夹出撕下的前囊膜。再利用美国爱尔康Infiniti超声乳化仪行2.2 mm同轴微切口超声乳化吸出术。对照组行传统超声乳化手术：常规消毒铺巾，术眼表面麻醉,避开上方滤过泡作颞上方2.2 mm透明角膜切口，侧方3点钟位作角膜缘辅助切口,前房注入黏弹剂后连续环形撕囊，再利用美国爱尔康 Infiniti 超声乳化仪行2.2 mm 同轴微切口超声乳化白内障吸出术。使用美国OZIL扭动超声手柄，采用拦截劈裂及改良技术作原位晶状体超声乳化吸出术，以注吸系统抽吸残留晶状体皮质，植入后房型可折叠疏水性丙烯酸酯人工晶状体（SN60WF）。
1.4　术后用药及随访　两组患者术后1个月均使用妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每天4次；术后2周均使用普拉洛芬眼液滴眼，每天4次。术后随访 1 a，记录术后1 d、1个月UCVA，术后1 d、1个月、3个月ECD、CCT、CV，同时记录术后并发症情况。
1.5　统计学分析　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量数据采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　一般情况　所有患者手术均顺利完成，手术效果良好。术后1 d，试验组12眼、对照组26眼出现不同程度角膜水肿；术后1个月，所有患者角膜水肿均基本消失。两组术后1 d UCVA相比差异有统计学意义（P=0.025)，两组术前BCVA和术后1个月UCVA相比差异均无统计学意义（均为P＞0.05，见表1）。至随访期末，无1眼出现前房积血、后囊膜破裂、眼内炎、角膜内皮失代偿等并发症。



2.2　两组核分级及术中各项超声参数的比较　两组患者间核分级、手术时间、灌注液量相比，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。两组患者间的超声时间、超声能量、超声累积释放能量相比，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。见表2。



2.3　两组不同时间点的ECD、CCT及CV的比较　术前两组ECD、CCT和CV相比，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。术后1个月、3个月两组间ECD相比，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。术后1 d、1个月两组间CCT、CV相比差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。术后3个月两组间CCT、CV相比，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。术后1个月、3个月，两组患者的ECD减少率相比，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。术后1 d和1个月，两组患者的CCT和CV增加率相比，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。术后3个月，两组患者的CCT和CV增加率相比，差异均无统计学意义(均为P＞0.05）。见表3。



3　讨论
        闭角型青光眼行小梁切除术后并发性白内障属于难治性白内障的一种^［1］。青光眼会对角膜内皮细胞产生影响。高眼压能直接损伤角膜内皮细胞的物理屏障功能，导致房水动力学发生改变，水分进入角膜基质中引起角膜水肿。房水循环阻滞使房水处于低氧状态影响了角膜内皮细胞的代谢^［4］。另外，青光眼手术中前房深度的变化以及术中丝裂霉素的使用也会损害角膜内皮细胞。术后浅前房的发生也会导致角膜内皮细胞的损害。最终导致角膜内皮细胞生理功能下降并出现不可逆转的损伤^［5］。
        超声乳化手术目前已成为白内障的主流术式之一^［6-7］。小梁切除术后并发性白内障患者进行超声乳化手术切实可行，是提高患者视觉质量的有效方式。但闭角型青光眼行小梁切除术后并发性白内障患者，由于长期的高眼压，即便是角膜内皮细胞的数量尚在正常范围之内，其功能无疑也会受到一定程度的影响，使其对超声能量的刺激更为敏感，更容易受到损伤，导致角膜水肿甚至角膜内皮失代偿等并发症发生^［8］。另外，由于前房空间相对狭窄，也使这类患者手术风险明显增加，更容易损伤角膜内皮细胞，导致角膜水肿等并发症发生^［9］。
        飞秒激光在白内障手术领域中的应用是眼科发展的一大里程碑^［10］。飞秒激光的应用增加了白内障手术中切口及撕囊口的精准性，使应用高端晶状体以达到最佳的视觉质量成为可能。同时，飞秒激光独特的预劈核技术，使超声时只需运用较小的超声能量就可以将核劈开，达到常规超声乳化手术需运用较大能量才能达到的效果^［11］。
        本研究发现，尽管两组患者术前平均核分级没有差别，但试验组超声时间、超声能量及超声累积释放能量都明显低于对照组，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。表明飞秒激光辅助的超声乳化手术能够有效降低能量消耗，节约手术时间，从而起到了保护角膜内皮细胞的目的。
        角膜内皮层正常的生理功能和完整的解剖结构是维持角膜透明的关键^［12］。超声乳化手术不可避免地会对角膜内皮细胞产生影响。ECD是反映角膜内皮细胞功能的重要指标之一^［13］。本研究发现，术前两组患者ECD间差异无统计学意义（P<0.05）。但术后 1个月、3个月，两组ECD相比差异均有统计学意义，试验组术后ECD明显高于对照组，表明飞秒激光辅助的超声乳化手术，能够减少手术对角膜内皮细胞的损伤。术后角膜水肿是角膜内皮细胞损伤最直接的表现之一，这点可以从CCT及CV的变化体现。术后1 d、1个月，试验组CCT及CV 均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均为P<0.05），表明试验组角膜损伤相对较轻，表现为角膜水肿程度相对较轻。
        本研究还对术后两组患者ECD、CCT和CV的变化率进行了比较分析，结果发现，术后1个月、3个月，两组患者ECD减少率相比差异均无统计学意义（均为P>0.05），但术后1 d、1个月，试验组CCT及CV增加率明显低于对照组，特别是术后1 d差异更明显，表明与飞秒激光辅助的超声乳化手术相比，传统的超声乳化手术对角膜内皮细胞的影响程度更大，术后1 d角膜水肿最严重。与传统超声乳化手术相比，飞秒激光辅助的超声乳化手术中使用的超声能量更低，减少了人工撕囊的环节，减少了器械反复进入前房的次数，对角膜内皮细胞的影响更小。而且试验组手术时间缩短，灌注液的使用量明显减少，使其对角膜内皮细胞层的冲击作用明显降低。正是由于这些原因，试验组的手术效果明显好于对照组。与传统的超声乳化手术相比，飞秒激光辅助的超声乳化手术在小梁切除术后并发性白内障患者中的应用更具优势，显示了较好的应用前景。
        总之，小梁切除术后白内障患眼因术前角膜内皮细胞减少，行常规超声乳化手术后角膜内皮细胞丢失率会明显高于正常眼，需要精密的手术规划、精细的手术操作以尽量减轻对角膜内皮细胞的损害，减少角膜形态学的改变，缩短角膜水肿恢复的时间，降低术后角膜内皮失代偿的风险。飞秒激光辅助的超声乳化手术能够减轻角膜内皮细胞损害，缩短手术恢复时间，降低术后角膜内皮失代偿的风险，最大限度地提高手术的安全性，为更多的此类白内障患者带来更安全的手术选择。