《眼科新进展》  2019年11期 1063-1066   出版日期：2019-11-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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基于超声生物显微镜图像分型的先天性白内障摘出术后后发性白内障的手术设计及疗效观察


        后发性白内障（posterior capsular opacification，PCO）是白内障摘出术后引起视力下降的主要原因。先天性白内障患者接受手术时年龄越小，术后PCO发生率越高，严重影响患儿术后视力提高^［1］。Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术是目前治疗PCO最常用的方法，但对不同患儿效果不同^［2］。为了进一步研究先天性白内障摘出术后PCO手术处理方式，提高PCO治疗效果，本研究基于超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope，UBM）对先天性白内障摘出术后PCO进行分型，探讨不同类型PCO个性化手术方式的选择及疗效，现将结果报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取在广州市妇女儿童医疗中心因先天性白内障接受白内障摘出联合晶状体后囊膜切开及前段玻璃体切割手术，并于2015年12月至2017年12月复诊时发现视轴区混浊或眼底红光反射不清晰，UBM检查确诊为PCO并再次行手术治疗的患儿为研究对象。排除合并角膜混浊、前房积血、前房渗出、玻璃体积血及视网膜脱离等病变者。最终共入选27例40眼，其中男14例21眼，女13例19眼；单眼14例，双眼13例；年龄5~56个月，平均21.2个月，中位数19个月。
1.2　UBM检查方法及图像特征　对先天性白内障摘出术后2周以上的门诊复诊患儿进行UBM检查。采用法国光太公司生产的MT型UBM，50 MHz水囊探头，中央轴向分辨率为50 μm。所有患儿的UBM检查均在口服水合氯醛镇静下进行，采用仰卧位，由一名护士固定患儿头部，由同一名技师完成UBM操作，对眼前段进行扫描，UBM图像扫描必须包含垂直角膜顶点或平行视轴区方位的图像。
        根据UBM图像特征将PCO分为3组：（1）膜性纤维化型组，其UBM图像特征为虹膜下方连续性线形或纺锤形不均匀高回声影；（2）皮质再生型组，其UBM图像特征为晶状体囊袋内或瞳孔区不规则片状或团状中低回声相交错影；（3）混合型组，其UBM图像特征为晶状体囊膜不均匀增厚、回声增强，囊袋内不规则片状或团状中低回声相交错影。
1.3　手术方式　根据PCO的UBM图像特征选择不同手术方式：膜性纤维化型组采用Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术，皮质再生型组采用前段玻璃体切割术，混合型组采用前段玻璃体切割联合电子撕囊术。患儿术前0.5 h使用5 g·L^-1复方托吡卡胺滴眼液滴眼，充分散大瞳孔。待全身麻醉后，调整体位，开始手术。
1.3.1　Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术　患儿采用侧卧位，头部置于Nd：YAG激光仪（澳大利亚ELLEX医疗激光公司 SuperQ）前。术者将瞄准光聚焦于晶状体后囊膜混浊区域，按顺时针方向沿环形轨迹依次切开混浊后囊膜。采用单脉冲射击，激光能量值：1~3 mJ。后囊膜切开范围直径为3.0~4.0 mm。
1.3.2　前段玻璃体切割术　患儿采用仰卧位，在手术显微镜下进行手术。在10~11点钟位角膜缘后3.5 mm处剪开球结膜，电凝止血，距角膜缘后2.5~3.0 mm处做巩膜隧道切口，前房注入黏弹剂（透明质酸钠），23G玻璃体切割头经巩膜隧道切口进入前房，前行至晶状体后囊膜前并切除混浊的晶状体后囊膜、晶状体囊袋内皮质和视轴区前段1/3玻璃体。后囊膜切开范围直径为3.0~4.0 mm。对玻璃体切割头无法切除的部分晶状体后囊膜需用电子撕囊仪撕开后再用玻璃体切割头切除。吸出前房残留黏弹剂，用10-0 可吸收缝线间断缝合巩膜切口，电凝对合结膜切口。术毕球结膜下注射1 mg庆大霉素和2 mg地塞米松，术眼涂妥布霉素及地塞米松眼膏。
1.4　术后随访　术后随访6~30个月，观察前房反应、视轴区的透明程度、眼底红光反射以及并发症发生情况，并进行UBM复查。
2　结果
        本研究中，膜性纤维化型组12例20眼，其中双眼8例，单眼4例，均顺利施行Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术；皮质再生型组10例14眼，其中双眼4例，单眼6例，均顺利施行前段玻璃体切割术；混合型组5例6眼，其中双眼1例，单眼4例，均顺利施行前段玻璃体切割术联合电子撕囊术。全部术眼视轴区混浊在术中均被清除，晶状体后囊膜中央切口均为直径3.0~4.0 mm圆形透明区，其中Nd：YAG激光切开的后囊膜可见激光爆破边缘痕迹，玻璃体切割术切开的后囊可见明显的切割边缘，PCO手术的成功率为100%。
        术后随访6~30个月，平均19.4个月，所有患儿均未出现角膜水肿、前房积血、眼压升高、玻璃体积血、视网膜脱离等并发症。膜性纤维化型组术后复查UBM显示2眼发生虹膜粘连、瞳孔膜样闭锁，复发率为10%；2眼均采用虹膜后粘连分离联合前段玻璃体切割术治疗，术后未再次复发。皮质再生型组和混合型组术后复查UBM视轴区均未再次出现混浊，复发率均为0。本研究中PCO术后总复发率为5.0%。三种类型PCO手术前后典型UBM图像见图1、图2及图3。





3　讨论
        视轴区保持清晰透明是先天性白内障术后视功能恢复的必要条件。尽管显微外科手术技术不断进步，但PCO依然是先天性白内障术后常见并发症。在先天性白内障采用成人式白内障手术治疗时，PCO发生率几乎达到100%^［3］，而采用改进的联合后囊膜切开和前段玻璃体切割这种手术方式后，虽然PCO总发生率明显降低，但1岁以内患儿的PCO发生率仍高达70.8%^［4］，严重影响患儿术后视功能的恢复。因此，PCO的处理对先天性白内障的预后有重要影响。
        目前，对于PCO的治疗主要有2种手术方式^［5-6］，一种是Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术，另一种是前段玻璃体切割术。Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术是现在治疗PCO最主要的方法，具有操作时间短、损伤小等优点，但是并不完全适用于所有PCO患者，尤其是婴幼儿PCO患者^［7］。部分婴幼儿患者因PCO的囊膜混浊致密，常需要增大激光能量或增加射击次数，而由此可能会加重角膜内皮细胞和虹膜组织的损伤程度，增加并发症的发生率^［8］。临床上，对于仅使用裂隙灯显微镜或手术显微镜进行检查的患者，通常只能看到二维平面式的瞳孔区混浊，不能分辨混浊是膜性的还是皮质残留或是增生所致。在此情况下，统一使用Nd：YAG激光治疗PCO，可能会在治疗后出现严重的眼前节炎症反应，从而刺激晶状体上皮细胞增殖加速，在晶状体后囊膜切开处迁移，形成机化膜，再次影响视轴区透明性。有研究报道，白内障摘出术后因PCO行Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术的患儿中，30%~41%需要再次行手术治疗^［9］。目前常规采用超声乳化玻璃体切割系统进行前段玻璃体切割术，切除视轴区混浊后囊膜及部分前段玻璃体，并同时去除了晶状体残留物、炎性渗出细胞和一些纤维化的晶状体上皮细胞增殖的支架。崔明伟等^［10］报道了16眼儿童PCO采用后囊膜切开联合前段玻璃体切割术，术后复发率为25%，低于Nd：YAG激光术后的复发率，但是由于在前房内操作过多，加重了手术对虹膜组织的刺激，术后炎症反应加重。也有研究指出，前段玻璃体切割可能增加视网膜脱离和黄斑囊样水肿的发生率^［11］。
        由于不同的治疗方式具有不同的优缺点，因此对于先天性白内障摘出术后PCO的术前评估十分重要。本课题组前期对先天性白内障晶状体UBM影像学特征进行了研究^［12-13］，结果发现，运用水囊探头UBM成像技术可以得到眼前节不同切面的图像，间接得到一个三维图形，从而发现先天性白内障晶状体前后囊膜个性化异常情况，有利于在先天性白内障摘出手术前对晶状体异常的情况进行更完善的评估，并指导手术医师选择合适的手术方式。这对减少术中并发症，改善手术预后有重要意义。在此基础上，本研究应用水囊探头UBM成像技术对先天性白内障摘出术后发生的PCO情况进行检查。发现先天性白内障摘出术后PCO表现出很多特异性改变，可以根据其特异性的UBM图像特征进行分类。膜性纤维化型组的UBM图像表现为虹膜下方连续性线形或纺锤形不均匀高回声影，提示术后晶状体后囊膜的混浊增厚。皮质再生型组的UBM图像中，晶状体囊袋内或瞳孔区不规则片状或团状中低回声相交错影，与晶状体残留的上皮细胞在后囊膜表面形成增生细胞簇并逐渐积累变厚有关。混合型组的UBM图像则综合了上述两种PCO类型的UBM图像特征，既与晶状体上皮细胞增生活跃有关，也与晶状体后囊膜撕囊口过小或不规则、晶状体囊膜纤维化以及术后炎症反应有关。我们根据不同的UBM图像分型选择不同的手术处理方法。
        对于膜性纤维化型组，因为混浊的晶状体后囊膜较薄，采用操作简单且快速的Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术可以取得良好的手术成功率。在本研究中，膜性纤维化型PCO均采用了Nd：YAG激光治疗，术后仅2眼复发，复发率10%，远低于Brad等^［9］报道的30%~41%；而且还避免了再次对前房造成机械性损伤，可以缩短手术时间，降低麻醉风险，减少手术费用，减轻术后炎症反应。但术中应注意充分粉碎切开的后囊膜碎片，防止其附着在瞳孔区，引起虹膜炎症反应，形成瞳孔区机化膜，再次影响视轴区透明性。而对于皮质再生型、混合型的PCO，因为囊袋内再生的皮质多且厚，遮挡瞳孔区的范围大，即使采用Nd：YAG激光治疗，也容易在前房或玻璃体内残留较多激光后碎片物质。若残留物随房水循环堆积房角，则易继发青光眼；若残留物位于瞳孔区，则易再次形成PCO；若残留物位于玻璃体内，则会造成玻璃体混浊。本研究对于皮质再生型、混合型的PCO采用前段玻璃体切割术，混合型PCO还需要联合电子撕囊技术撕开机化的晶状体囊膜。该术式既切除了再生的皮质、增生机化的晶状体囊膜以及晶状体的残留物，同时也切除了炎性渗出细胞和前部玻璃体，消除了其对晶状体上皮移行所起的刺激作用与支架作用，降低了视轴区再次发生混浊的危险，对治疗先天性白内障摘出术后PCO，以及预防PCO的复发起到了重要的作用。本研究中，术后视轴区均未再次出现混浊，复发率为0，远低于崔明伟等^［10］报道的25%。
        由于先天性白内障发病率低，病例积累需要的时间跨度较大，因此本研究病例数较少，尤其是混合型。这也是本研究的不足之处，我们将在今后的工作中进一步累积相关病例。
        综上所述，分析先天性白内障摘出术后PCO的UBM图像特征有助于提高手术的预见性，使手术医师可以根据PCO的不同类型选择最佳的手术方式，以达到更好的治疗效果。