《眼科新进展》  2019年10期 956-960   出版日期：2019-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

---

三焦点人工晶状体植入术后中期立体视功能及视觉质量研究


        自1967年Kelman^［1］首次进行白内障超声乳化手术以来，白内障手术得到迅速的发展，人工晶状体眼内植入的位置经历了后房型、前房型、虹膜夹型、后房型的转变，其功能经历了从单功能到多功能的转变。目前，白内障超声乳化吸出联合后房型人工晶状体植入术是治疗白内障最常用的术式^［2］。单焦点人工晶状体植入后，绝大多数调节功能丧失，代之以伪调节力。前几年，“单眼视”被应用于临床，它作为一种可兼顾看远物和近物的方法，一眼足矫，一眼预留一定的近视度数，但有研究发现这种方式会导致患者视力下降、双眼竞争引起的不适、立体视功能受损^［3］。而多焦点人工晶状体大多是通过同时注视原理，实现视远同时兼顾视近，目前得到越来越多的应用。有研究发现，双眼植入三焦点人工晶状体较双焦点人工晶状体可以获得更好的中距离视力^［4］，患者满意度高^［5］。也有研究发现，在暗环境对比敏感度绝大多数空间频率下，三焦点和双焦点人工晶状体无差异，没有因为多一个焦点而丧失更多的对比敏感度^［6］。因此，自2016年10月以来，我院白内障中心开始使用蔡司三焦点AT Lisa tri 839。本研究旨在进行三焦点人工晶状体立体视功能和视觉质量的中期临床效果评价，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　非随机同期对照临床研究。选取我院术前角膜散光度<0.75 D，眼轴长度<28.0 mm，OPD-Scan Ⅲ测量kappa角和α角（均<0.3 mm）、4 mm角膜高阶像差（<0.3 μm）、6 mm角膜球差（>0.2 μm），明环境瞳孔（3.5~<5.5 mm）和暗环境瞳孔（4.0~<6.0 mm）的单纯性白内障且计划接受手术的患者，告知三焦点和单焦点人工晶状体的利与弊，通过自愿选择的方式，双眼分别植入AT Lisa tri 839MP 18例36眼（三焦组），Softec HD 20例40眼（单焦组）。单焦组与三焦组患者术前视力、眼轴长度、性别比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05）；单焦组患者年龄为（70.3±10.5）岁，三焦组患者年龄为（59.6±7.7）岁，差异有统计学意义（t=3.577，P=0.001）。排除具有性格偏执、角膜屈光手术史、眼底病变及手术史、角膜不规则散光、斜弱视、重度干眼、眼球震颤的患者。所有纳入随访的患者术中未发生角膜后弹力层脱离、后囊膜破裂、玻璃体脱出、眼内组织损伤并发症，术后未发生眼前节毒性反应综合征、感染及后发性白内障。
1.2　方法
1.2.1　术前检查及准备　行白内障手术的患者术前进行裸眼及最佳矫正视力、泪膜破裂时间、非接触式眼压计测量及泪道冲洗，A/B超、角膜内皮镜、角膜地形图、黄斑OCT、散瞳眼底检查；利用IOL-master （德国，蔡司）进行人工晶状体度数测算，计算公式参考Hagis和SRK/T公式，三焦组目标屈光度设为 0 D，单焦组目标屈光度设为-0.25～-0.50 D；OPD-Scan Ⅲ暗环境下自然瞳孔测量kappa角、α角、4 mm角膜高阶像差及6 mm角膜球差。以上检查均分别由经验丰富的医师完成。术前1 d给予双氯芬酸眼液滴眼，每天4次，给予5 g·L^-1左氧氟沙星眼液滴眼，每 2 h 1次。
1.2.2　手术方法　所有白内障超声乳化联合人工晶状体植入术均由同一名经验丰富的医师完成。复方托吡卡胺（商品名：美多丽）滴眼液滴术眼充分散瞳，5 min一次，共3次；生理盐水冲洗结膜囊；盐酸丙美卡因（商品名：爱尔凯因）眼液滴眼进行表面麻醉3次；结膜囊内滴安尔碘Ⅲ型进行消毒^［7］，并进行睑缘和眼周面部的皮肤消毒；贴一次性眼贴膜，开睑器充分暴露术眼，生理盐水再次冲洗结膜囊。
        手术步骤：做2.4 mm 10∶00钟位双平面角膜缘切口；前房内注入黏弹剂置换前房水；2∶00钟位做1 mm侧切口；中央起瓣，以虹膜作为参照，连续环形撕囊，直径5.0～5.5 mm；水分离，超声乳化吸出混浊的晶状体核，灌注抽吸晶状体皮质，前后囊膜抛光，囊袋内注黏弹剂，植入人工晶状体于囊袋内，调位使得人工晶状体位正；灌注抽吸彻底晶状体后方和前方黏弹剂；前房形成良好，水密角膜切口。两种人工晶状体参数：AT Lisa tri 839MP为德国卡尔蔡司公司生产，具有3个焦点，光能量分布比例远焦点50%、中焦点20%、近焦点30%。表面疏水性处理的亲水性丙烯酸酯材质，前表面是全光学面衍射环，中心0~4.34 mm是三焦区，周边>4.34~6.00 mm是双焦区，一片式等凸双非球面，-0.18 μm球差，光学区直径6.0 mm，总直径11.0 mm，屈光度数在 0～32.0 D，襻与光学面夹角为0°，襻的类型是四襻。Softec HD为美国 Lenstec公司生产，亲水性丙烯酸酯材质，一片式等凸双非球面，零球差，光学区直径5.75 mm，总直径为12.0 mm，屈光度数在+5.0～+36.0 D，襻与光学面夹角为0°，襻的类型是改良“C”襻设计。
1.3　术后随访　术后随访3～12个月。随访次序：视力、非接触式眼压、裂隙灯检查、主觉验光、主观问卷、立体视功能、视觉质量评估、前置镜散瞳眼底检查。
1.3.1　视力　收集三焦组和单焦组术后单眼、双眼裸眼远距离视力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）、裸眼中距离视力（uncorrected intermediate visual acuity，UIVA）、裸眼近距离视力（uncorrected near visual acuity，UNVA）、矫正远距离视力（corrected distance visual acuity，CDVA）、矫正远视力基础上的中距离视力（distance-corrected intermediate visual acuity，DCIVA）、矫正远视力基础上的近距离视力（distance-corrected near visual acuity，DCNVA），分别与两组术前单眼UDVA进行比较，并进行两组间UDVA、UIVA、UNVA、CDVA、DCIVA、DCNVA比较。
1.3.2　验光　综合验光仪进行主觉验光检查，通过“最正之最佳视力”原则，由同一名经验丰富的验光师完成。
1.3.3　主观问卷　VF-14量表^［8］，包括看小字体（药品说明书）、读书看报、看大字体（电话按键）、认出身旁的人、看清楼梯、看清路标、精细活（编织）、填表、娱乐活动（麻将）、体育活动（散步）、烹饪、看电视、白天开车、夜间开车共14项，分为“没有困难”、“轻度困难”、“中度困难”、“严重困难”、“完全无法完成”5个选项，分别计分为4、3、2、1、0分，取平均值后乘以25得到总分。此外，对日常生活是否需要依赖老视眼镜以及是否有眩光和夜间光晕进行问卷调查。
1.3.4　Titmus双眼近立体视功能　自然光线下配戴偏振光眼镜，测量距离40 cm。耐心讲解后先进行大苍蝇定性测量图，粗筛过后行小圆圈定量测量图。立体视根据立体视锐度可分为黄斑中心凹立体视（立体视锐度≤60″）、黄斑立体视（立体视锐度 80～200″）、周边立体视（立体视锐度400″～800″），≤3000″代表立体视粗查过关，大于3000″则代表立体视功能丧失。
1.3.5　双通道视觉质量分析系统（OQAS Ⅱ）检查　主觉验光后若散光≥0.75 D，检查前需放置相应的散光片进行矫正，选择“total astigmatism”模式，暗适应5 min后调整头位眼位，患者的瞳孔聚焦于屏幕上，嘱患者自然眨眼，尽量放松，分别采集并测量客观散射指数（objective scatter index，OSI）、调制传递函数截止频率（modulation transfer function，MTF-cutoff）、斯特列尔比值（strehl ratio，SR）及100%、20%、9%对比度视力（contrast visual acuity，CVA）。所有指标均测量3次，每次测量中间休息10 min，取重复性最好的1次。所有检查均由同一名已经熟练操作的医师完成。
1.4　统计学分析　采用SPSS 19.0软件分析数据。对于符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行两组间各参数的比较；不符合正态分布的，采用Mann-Whitney U检验进行两组间各参数的比较。对于计数资料行卡方检验之Fisher’s确切概率法。对立体视先行对数转化值、SR、MTF-cutoff这3个参数，行协方差分析。检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　近立体视功能　单焦组3例患者获得黄斑中心凹立体视，13例患者获得黄斑立体视，2例患者获得周边立体视，1例患者通过立体视粗筛，1例患者立体视完全丧失。三焦组16例患者获得黄斑中心凹立体视，2例患者获得黄斑立体视。在平衡了年龄对立体视功能可能的影响后，三焦组术后近立体视功能（1.68±0.10）明显优于单焦组（2.23±0.10），差异有统计学意义（F=12.700，P=0.001）。
2.2　视力及等效球镜度　单眼视力结果：三焦组和单焦组所有术眼术后单眼UDVA均较术前明显提高（均为P＜0.05）。三焦组术后UDVA、UIVA、UNVA均明显优于单焦组（均为P<0.05）。三焦组术后CDVA与单焦组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是三焦组单眼DCIVA和DCNVA均明显优于单焦组(均为P<0.05)。见表1。
        双眼视力结果：三焦组术后双眼UDVA、UIVA、UNVA均明显优于单焦组（均为P<0.05）。三焦组术后CDVA与单焦组比较，差异无统计学意义（Z=-1.250，P=0.290），但是三焦组DCIVA和DCNVA均明显优于单焦组（均为P<0.05）。见表2。
        等效球镜度：单焦组为（-0.05±0.50）D,三焦组为（0.00±0.42）D，差异无统计学意义（Z=-0.777，P=0.437）。



2.3　主观问卷结果　VF-14量表评分单焦组与三焦组比较，前者评分为（78.80±10.03）分，明显低于后者［（98.06±3.45）分］，差异有统计学意义（t=-8.076，P=0.000）。对老视眼镜依赖程度：90.0%（18/20）单焦组患者依赖老视眼镜，5.6%（1/18）三焦组依赖老视眼镜，差异有统计学意义（P=0.000）。两组眩光发生率差异无统计学意义（P=0.437），夜间光晕发生率：单焦点组（2/20）和三焦组（7/18）比较，差异有统计学意义（P=0.027）。



2.4　客观视觉质量评估　三焦组和单焦组OSI、SR、MTF-cutoff比较，差异均无统计学意义［OSI：三焦组1.8±0.7，单焦组1.7±0.8，Z=-0.635，P=0.525；SR：三焦组0.18±0.01，单焦组0.15±0.01，F=2.075，P=0.154；MTF-cutoff：三焦组（31.81±1.78）c·d^-1，单焦组（28.77±1.67）c·d^-1，F=1.315，P=0.255］。100%CVA、20%CVA测量值三焦组均好于单焦组，差异均有统计学意义（100%CVA：Z=-2.984，P=0.003；20%CVA：Z=-2.859，P=0.004）；9%CVA测量值三焦组与单焦组比较，差异无统计学意义（Z=-1.869，P=0.062）。
3　讨论
        随着电脑、智能手机的普及，白内障手术从复明手术转变为精准屈光白内障手术。为了使白内障患者术后获得一定的近视力，临床上“单眼视”可作为一种选择，其原理是大脑皮层选择性抑制一眼的模糊像造成“单眼视物”，但同时带来立体视功能受损^［2］。立体视是建立在同时视、融合视基础上具有三维立体感的高级双眼视功能，是人眼感知外界物体的远近、前后、高低和深浅的能力。既往学者对双眼植入Tecnis双焦点（AMO）和单焦点进行对比研究发现，双焦点人工晶状体可以获得更好的立体视^［9］。AT Lisa tri 839MP光学区中心4.34 mm是三焦，周边>4.34~6.00 mm是双焦。与双焦点人工晶状体相比，其多了一个中焦点，立体视功能如何是评价其视觉质量的重要方面。本文研究的是三焦点人工晶状体植入后的静态立体视，是由双眼同时注视同一物体时视网膜物像的位置差异造成的^［10］。人眼立体视2.4个月时开始发育，6～9岁发育成熟^［11］，我们对不同年龄人工晶状体眼立体视的研究，为了排除年龄可能对其造成的影响，将年龄作为协变量进行协方差分析，平衡了年龄对立体视功能可能的影响后，我们发现双眼植入三焦点人工晶状体术后近立体视功能明显优于双眼植入单焦点人工晶状体（P=0.001）。单焦组3/20患者获得黄斑中心凹立体视，三焦组16/18患者达到黄斑中心凹立体视。双眼植入三焦点人工晶状体后，立体视功能得以重新建立，使患者的生活更方便，如日常生活中白内障术后有的患者由于立体视功能受损，口渴了倒水喝，就有烫伤手的事件发生。对于三焦点人工晶状体植入，为了重建双眼立体视功能和患者的适应更快，因此建议双眼植入。另外，本研究对角膜球差有一定的要求，6 mm角膜球差＞0.2 μm，是尽量避免术后全眼负球差的状态。
        临床中我们发现人工晶状体UDVA、UIVA、UNVA和远验光矫正后中、近视力存有差异，本研究同时测量远验光DCIVA、DCNVA，以排除人工晶状体眼术后屈光误差带来的不真实的中距离和近距离视力。本研究结果显示，三焦组单眼和双眼UDVA均较单焦组好，行主觉验光屈光矫正后两组CDVA无差别，分析原因可能与目标屈光度设定不同有关，三焦组一般设为0 D，而单焦组一般设为-0.5 D以内。三焦组单眼和双眼术后UIVA、UNVA、DCIVA、DCNVA均明显优于单焦组，这主要与人工晶状体的设计有关。单焦组人工晶状体只有一个远焦点，缺乏调节力，术后只有少数患者可以获得一定的假性调节力，即使在双眼协同作用下，双眼单焦点人工晶状体所获得的中距离视力、近距离视力依旧非常有限；三焦点人工晶状体是利用光学衍射成像原理，形成远、中、近三个焦点，中焦点是1.66 D，近焦点是3.33 D。双眼植入单焦点人工晶状体生活不方便^［12］；三焦点人工晶状体植入可以获得较好的远、中、近视力，这与既往的学者研究结果一致^［13］。
        多焦点人工晶状体术后不可回避的一个问题就是眩光、光晕现象。既往研究表明，多焦点人工晶状体比单焦点人工晶状体眼更易出现视觉干扰症状，这与多焦点人工晶状体设计中焦点的变化及光线分配的比例有关；也与残留散光、屈光不正、后发性白内障和大瞳孔有关^［14］。本研究对入选患者散光进行了控制，我们发现三焦组和单焦组眩光发生率尚无差别，但三焦组夜间光晕发生率明显高于单焦组。三焦组发生眩光率不高，分析与其平滑微相位技术有关，衍射相位更平滑，区别于以往的类似齿牙状阶梯，从而减少了光线通过不光滑的阶梯时的散射光有关。三焦组有的患者夜间光晕现象存在，但术前充分告知，术后患者表示理解，并不会影响其日常生活质量。光晕主要来源于近焦点和中焦点对远焦点的干扰作用，而三焦点人工晶状体近焦点占据30%光能量分布，不同于以往的50%光能量分布的双焦点。故而，夜间光晕存在；但本研究中的患者可以接受，这与既往学者研究得出的三焦点视觉干扰，但患者满意度高一致^［15］，神经适应机制发挥了重要作用。根据Watt^［16］对模糊的认识：视觉系统会重新标定所经历的模糊，把最少模糊的视为“清晰”，这就是大脑皮质的神经适应机制。双眼植入三焦点人工晶状体对老视眼镜的依赖程度明显低于双眼植入单焦点人工晶状体，但本研究未对职业进行细分，不同职业的人对老视眼镜依赖不同，故对结果可能存在一定的影响。视功能相关生活质量评分^［17］三焦组明显高于单焦组，反映了患者植入三焦点人工晶状体后生活质量较高。
        考虑到老年人进行主观检查配合度和理解能力可能受限，本研究通过OQAS客观评估不同人工晶状体植入术后的视觉质量，是基于其对人工晶状体眼测量可重复性好^［18］。以往客观检查常用像差仪，由于像差仪忽略了散射对人眼的影响，有时会高估视觉质量^［19］。OQAS能全面反映除了衍射外的综合的视觉质量（包括散射和像差）。调制传递函数本质是人眼客观空间频率对比敏感度。由于不同年龄、不同瞳孔直径人眼的调制传递函数并不相同^［20］，OQAS内置人工瞳孔直径4 mm，故本研究入选的患者暗环境下瞳孔直径≥4 mm，保证了该检查的可行性。对调制传递函数和SR的统计分析也采用了协方差分析，平衡了年龄对其可能的影响。
        本研究发现三焦组和单焦组OSI、SR、MTF-cutoff差异均无统计学意义（均为P>0.05）。客观视觉质量评估发现，AT Lisa tri 839MP与Softec HD都可以获得清晰的视网膜像；前者有衍射环，后者无衍射环。理论上光线通过人工晶状体衍射面会形成衍射次波，高阶的衍射次波会导致光能量的损失。三焦和单焦得到相当的视网膜像，可能要得益于Lisa tri 839特殊的设计工艺、更平滑的衍射过度，很大程度减少了光线的散射；光能量的分布比例（远50%、中20%、近30%）致中近焦点对远焦点的影响更小有关。100%CVA、20%CVA测量值三焦组均好于单焦组，反映了在白天和黄昏状态下，三焦组客观光学视网膜视力较好，但仅仅是客观的值。对于三焦点的CVA，需要设计课题进行主观CVA的测量。
        总之，通过本研究，我们发现植入AT Lisa tri 839MP患者获得了正常的立体视功能，较好的远、中近视力，眩光发生率不高，夜间光晕发生率较单焦点人工晶状体高，总体客观视网膜像清楚。