《眼科新进展》  2019年10期 941-944   出版日期：2019-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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光学相干断层扫描血管成像术（OCTA）及共聚焦激光检眼镜（cSLO）眼底成像对脉络膜破裂伤患者检查的临床价值


        眼钝挫伤常导致脉络膜、Bruch膜及视网膜色素上皮层局限性破裂，如果破裂位于眼底后极部特别是累及黄斑区则会对视功能造成严重影响。疾病常合并出血遮盖具体破裂形态，对临床早期诊断治疗造成困扰。对此类疾病常用的影像学检查方法包括光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、吲哚菁绿血管造影、荧光血管造影等^［1-2］，但由于受出血以及造影剂不良反应等干扰以及轴向扫描的限制，这些技术各自有局限性。最近出现的OCT血管成像术 （OCT angiography，OCTA）及共聚焦激光检眼镜（confocal scanning laser ophthalmoscope cSLO） 是无创性检查，具有分层清晰显示眼底组织结构及血管形态的功能^［3-5］，尤其适合检查脉络膜破裂伤的形态并观察其修复过程。本研究中我们探讨OCTA及cSLO眼底成像对脉络膜破裂伤患者检查的临床价值。
1　资料与方法
1.1　一般资料　收集2017年6月至2018年6月在安徽医科大学第二附属医院门诊就诊的脉络膜破裂伤患者12例12眼的资料，纳入此项回顾性研究。其中女5例，男7例；年龄22~63（39.7±12.5）岁；发病时间7~66（24.8±17.6）d。
1.2　纳入与排除标准　纳入标准：患者均有明确的眼部钝挫伤病史；经专业医师散瞳后眼底镜、OCT检查明确存在脉络膜破裂伤；有明确的视功能损害存在（视力下降、视物变形、眼前黑影）。排除标准：已进行相关药物手术治疗的患者；严重基础疾病如高血压、糖尿病且病情控制不佳的患者；曾有眼部基础疾病如黄斑疾病、葡萄膜炎的患者；高度近视患者（屈光度>-6.0 D或眼底检查出现血管弓内脉络膜萎缩征象）；脉络膜破裂伤位于眼底周边部血管弓外的患者。
1.3　检查方法
1.3.1　裂隙灯及OCT检查　均详细询问并记录患者病史，散瞳后由眼底病医师利用裂隙灯加前置镜详细检查眼底，行眼底彩色摄片及OCT（Heidelberg公司）检查。OCT检查选择范围大小6 mm×6 mm，轴向及横向分辨率选择6 μm，仔细观察眼底后极部是否存在脉络膜破裂伤。
1.3.2　OCTA及cSLO眼底成像检查　OCTA及cSLO眼底成像（Heidelberg公司）检查时患者端坐机器前，注视设备内视标，OCTA检查选择范围4.5 mm×4.5 mm，轴向及横向分辨率选择6 μm，获取图像后重点分析视网膜无血流层（avascular complex，AC）、脉络膜毛细血管层（choriocapillaris，CC）及脉络膜层图像，以AC、CC层出现异常血管影像为脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的依据。cSLO视网膜成像检查使用机器自带的Muticolor程序，使用30°镜头摄片，重点检查820 nm波长激光反射成像（红光扫描图像）。获取图像后用检查程序自带标示软件对图形进行分析，标识最大直径、病变面积等方便比较。
1.4　统计学处理　采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，数据以均数±标准差表示，对计量数据采用配对样本t检验。检验标准：α=0.05。
2　结果
2.1　OCTA及cSLO眼底成像检查特征　分析收集的图像可以发现，脉络膜破裂伤多呈现与视盘平行的条形病灶（10眼）；直径多大于横径（10眼）；可以有多条破裂伤（3眼）；过半数破裂伤位置累及黄斑中心凹（9眼）；脉络膜的破裂伤早期多伴有视网膜下出血（8眼）；病变造成脉络膜毛细血管层、Bruch膜、视网膜色素上皮层断裂并常累及外层视网膜（10眼）；部分病例伴有新生血管（7眼），多位于AC层，CC层少见。
2.2　OCTA与cSLO眼底成像检查结果比较　OCTA图像中视网膜色素上皮断裂最大直径为(1158.8±364.0)μm，cSLO红光眼底成像处相应位置病变边缘距离为(1184.3±350.2)μm，两者比较差异无统计学意义（t=0.43，P>0.05），OCTA与cSLO眼底成像对视网膜色素上皮损伤的检查结果一致。cSLO红光眼底成像中标识视网膜色素上皮病变面积为(2.83±0.77)mm²，OCTA显示的CC层中标识出脉络膜毛细血管缺损面积为(3.63±1.02)mm²，两者比较差异有统计学意义（t=1.71，P<0.05）。
2.3　新生血管治疗情况　7例患者损伤区内AC层出现异常血管影像，多呈网状、树枝样，血管粗细均匀，这些患者伤后20~50 d就诊。cSLO红光扫描图像显示病变部位呈较均匀的高反射影，出血病灶已少见（图1A）。其中6例行玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物治疗，新生血管明显消退（图1B和图1C）；患者注射前最佳矫正视力为（1.08±0.46）logMAR，治疗后1个月与注射前比较仅2例患者视力提高，最佳矫正视力（0.92±0.55）logMAR，两者比较差异无统计学意义（t=0.63，P>0.05），患者视力提高不明显。



3　讨论
        钝力击伤眼球后，致密的胶原和弹力纤维构成的巩膜与柔软的视网膜对于外力的打击有一定的抵抗力，最容易造成两层之间的脉络膜、Bruch膜及视网膜色素上皮的破裂损伤。眼底后极部黄斑附近脉络膜毛细血管分布密集、视网膜色素上皮代谢率高，为破裂伤好发部位，并且黄斑附近的脉络膜破裂伤会对视功能造成严重影响。本研究患者均未出现屈光介质混浊，视网膜裂孔、脱离等病变，眼底检查表现为单纯的裂伤形态或仅合并视网膜下局限性出血，但均出现了严重视力下降、视物变形等不适。
        OCTA与cSLO眼底成像能够对视网膜至脉络膜各层间结构分别显影，特别是OCTA检查中的外层视网膜及脉络膜血管成像^［4］；同时cSLO眼底成像中的红光扫描主要反映视网膜深层及脉络膜影像^［5-6］，理论上可以准确反映脉络膜破裂伤的情况。实际检查过程中病变的形态也主要反映在上述的各层影像中。OCT图像中视网膜色素上皮断裂直径与cSLO红光眼底成像处相应位置病变距离比较无明显差异，也提示这种扫描可以准确地反映视网膜色素上皮的损害情况。在以前的研究中发现破裂伤发生后慢性炎症刺激视网膜色素上皮细胞增生，围绕损伤部位修复过程活跃^［7-8］。本研究中一些患者的红光扫描图像出现了高亮度环形影，这可能反映了视网膜色素上皮的活跃程度；同时脉络膜破裂伤附近存在着水肿及瘢痕增生的区域^［8］，cSLO眼底成像中的红光图像也能够准确地反映此种变化，显示为不同强弱信号的图像，与周围正常组织区别明显。我们还比较了cSLO红光扫描反映的视网膜色素上皮病变面积及OCTA显示的CC层中血管的缺损面积，后者的面积大于前者，可能的解释应该是眼挫伤时脉络膜毛细血管、Bruch膜、视网膜色素上皮层复合体虽然联系紧密，但各自受损的区域还是存在差别；同时各层修复的方式也不同。
        AC、CC层图像可以准确地捕捉到异常血管，提示CNV的发生。分析图像可以发现CNV严格限定在损伤的区域内，新生血管大多数存在于AC层，血管密度均匀，呈现经典CNV的表现。我们使用的机器轴向分辨率为6 μm，理论上可以清楚地分辨CNV所处的细微层次，希望后续的研究可以揭示新生血管的具体生长方式。脉络膜破裂伤后CNV的原因可能是伤后局部炎症反应刺激造成VEGF水平升高，同时脉络膜毛细血管破裂也为新生血管的产生提供了有利条件^［8-9］。本研究中12例患者有7例在OCTA图像中发现了CNV，提示这种现象并不罕见。这就为脉络膜破裂伤后眼内注射抗VEGF药物治疗CNV提供了依据^［9-10］。脉络膜破裂伤后CNV的产生可能是一个动态变化的过程^［11］。这些推测还需要密集的检查并进一步的大样本量研究证实。不管怎样，OCTA及cSLO眼底成像检查作为一种无创性的检查手段对于此类患者的随访具有优势。
        OCTA及cSLO眼底成像检查是临床上新出现的无创检查方法，可以密集复查，对患者造成不适反应较少；它们可以将检查的范围定位于需要的眼底结构，受干扰影响小；相对于传统方法可以更好地对脉络膜破裂伤病变进行描述，更好地观察病变的转归过程。