《眼科新进展》  2019年10期 929-931   出版日期：2019-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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白内障摘出联合人工晶状体（IOL）植入术及无晶状体眼行IOL二期植入术患儿术后眼前节结构特点


        儿童白内障是一种较常见的儿童眼病。目前，治疗本病的首选方法是白内障吸出、后囊膜环形撕除、前段玻璃体切割术，根据患儿的年龄及眼球的大小决定行一期或二期手术植入人工晶状体（intraocular lens，IOL）^［1-2］。随着白内障IOL植入术技术及材料的不断完善，使得婴幼儿早期植入IOL已经成为可能，并被临床证明是安全有效的^［1-4］。然而，由于儿童的眼球还在生长发育过程中，IOL在眼内与周围组织的结构关系可能会影响到儿童IOL眼眼前节结构，进而对功能产生影响。近年来，眼前节光学相干断层扫描仪（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）在临床中广泛应用，因为无创及非接触的特点，使儿童IOL眼眼前节结构的观察更为准确和便捷。本研究应用AS-OCT对41例（62眼）儿童IOL眼眼前节结构进行生物学测量，并与年龄及性别相匹配的正常儿童眼进行对比。现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选择2005年2月至2018年1月于盛京医院行白内障摘出联合IOL植入术或无晶状体眼行IOL二期植入术的患儿41例（62眼），年龄2个月～7岁；根据手术方式分为一期IOL植入组25例（37眼）和二期IOL植入组16例（25眼）。患儿末次随访时年龄4～14岁，距IOL植入手术时间最短3个月，最长150个月。排除对象包括：眼震明显不能注视的IOL眼、外伤性白内障、术后继发性青光眼、IOL明显偏斜（瞳孔直径3 mm时，可以看见IOL光学部边缘）、虹膜前或后粘连等手术并发症者。另选取与IOL眼患儿末次随访时年龄与性别相匹配的正常眼儿童作为对照组。对照组共41例（62眼），年龄4～14（7.48±2.63）岁。一期或二期IOL植入组与相应对照组年龄性别相互匹配，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
1.2　方法
1.2.1　手术方法　所有患儿手术均在全身麻醉下由同一名白内障医师完成。单纯白内障摘出术方法：采用上方3 mm角巩膜缘切口，注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径5～6 mm，水分离后超声乳化注吸模式吸出晶状体软核及皮质，后囊中央连续环形撕囊，直径约3 mm，经手术切口行前段玻璃体切割术，切口用10-0尼龙线缝合。术后配戴框架眼镜进行视功能发育训练。当无晶状体眼眼球发育达到眼轴长度（axial length，AL）≥21 mm，角膜横纵径均值≥10 mm时，就可以行二期IOL植入术^［2］，将IOL植入到睫状沟（即虹膜后表面与残留的前囊膜之间的间隙）。一期IOL植入术往往是患儿年龄大于2周岁，眼球发育已符合条件，在白内障摘出基础上，同时将IOL植入晶状体囊袋内。
1.2.2　检查内容　应用Cirrus HD　AS-OCT （德国Zeiss公司）对随访儿童眼前节各项指标进行测量。指标包括：（1）中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）：角膜中央内皮层到上皮层的距离；（2）前房深度（anterior chamber depth，ACD）：角膜后顶点到晶状体前表面的距离；（3）前房角（anterior chamber angle，ACA）：为角膜与虹膜形成的夹角，前外侧壁为角膜缘，从角膜后弹力层止端至巩膜突，后内侧壁为睫状体的前端和虹膜根部（图1），测量鼻侧及颞侧ACA；并且应用超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）对眼前节解剖结构进行检查。



1.3　统计学方法　应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示。所有数据符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　一期IOL植入组和相应对照组CCT、ACD、ACA的比较　一期IOL植入组的CCT和相应对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.0５）；一期IOL植入组的ACD大于对照组（P＜0.01），ACA小于对照组（P＜0.01）。见表1。
2.2　二期IOL植入组和相应对照组CCT、ACD、ACA的比较　二期IOL植入组的CCT大于相应对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；二期IOL植入组的ACD和ACA均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。




2.3　植入组皮质增生情况　术后对62眼进行UBM检查发现，术后3个月以上即可见不同程度的皮质增生。其中一期IOL植入组术后可见皮质增生主要位于IOL前方（图2A）；二期IOL植入组术后皮质增生主要位于IOL后方（图2B）。二期IOL植入组植入术中均发现白内障摘出术后残留的囊膜中出现皮质增生，增生皮质呈半透明“面包圈”样，环形包绕中央后囊膜切除后的透明区域，见图3。




3　讨论
        儿童眼球在不断发育中，AL是衡量眼球生长发育的重要指标之一^［5］，出生后早期AL的发育过程呈对数增长^［6］，但主要是在3岁以内，4岁以上儿童AL增长缓慢，直到16岁停止生长。我们对4～14岁儿童IOL眼前节结构进行生物学测量，同时与年龄和性别相匹配的正常儿童眼做对照，其目的是探讨和发现儿童IOL眼前节结构特点。
        成人白内障摘出IOL植入术后，由于IOL比人晶状体薄很多，所以晶状体前表面与角膜内皮距离相对增加，周边房角相对开放，即ACD、ACA增大，同时手术会使得角膜厚度增加^［7］。本研究通过对62眼儿童IOL眼CCT、ACD及ACA的测量发现，与成人不同的是，一期IOL植入的CCT和正常儿童无差异，而二期IOL植入的CCT较正常儿童厚。一期IOL植入的ACD较正常儿童深，二期IOL植入的ACD较正常儿童浅，无论是一期还是二期IOL植入，ACA都较正常儿童小。
        一期IOL植入儿童的CCT与正常儿童无差异，而二期IOL植入者的CCT较正常儿童厚。原因可能是一期IOL植入的儿童大多在2周岁以上行白内障摘出联合IOL植入术，而二期IOL植入者均在出生后早期（多在1周岁以内）行白内障摘出手术及在2周岁左右行二期IOL植入术，前者角膜等眼组织对于手术创伤的抵抗能力及恢复能力远比出生早期强。王明玥等^［8］通过对12个月内行白内障摘出的患儿和健康儿童比较，发现术后早期CCT比健康儿童CCT厚，和本研究结果一致。
        对于一期IOL植入的ACD较正常儿童大，二期IOL植入的ACD较正常儿童小，我们结合UBM对儿童IOL眼前节解剖结构的测量发现，儿童IOL眼中接近赤道部的残留的囊膜上皮细胞依然健在并增生活跃，与相关文献报道一致^［9］。一期植入IOL时是将IOL植入在囊袋内，IOL平面相对更贴近后囊膜。这与成人白内障相似，即使后期存在皮质增生，也主要分布在IOL光学部周边及襻的前表面，不会造成IOL前表面大范围前移，因此一期IOL植入的ACD较正常儿童大。而二期植入IOL时是将IOL植入在囊袋外，IOL襻位于睫状沟内（IOL贴近前囊前面）。由于第一次手术时切除了直径5～6 mm的前囊膜组织及直径约3 mm的后囊膜组织，随着时间推移，中央区前后囊会粘连闭合，加之赤道部皮质的增生，会形成一个类似“面包圈”的闭环样结构。这样大范围抬高了IOL的平面，因此ACD不仅较一期植入的要浅，同时较正常儿童也浅。由于IOL位置前移会造成屈光状态向近视发展^［10］，在儿童二期IOL植入术计算术后屈光状态时，要把这种屈光特点考虑进去。
        另外无论是一期还是二期IOL植入，由于赤道部囊袋内均会有皮质增生，使得晶状体前囊平面抬高，继而周边部的虹膜相应的前移，导致虹膜角膜夹角变小，因此ACA都较正常儿童小^［11］。