《眼科新进展》  2019年9期 857-860   出版日期：2019-09-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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玻璃体切割联合内界膜填塞术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离


        高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离（macular hole retinal detachment，MHRD）是临床上比较常见的引起视力丧失的严重眼病之一,针对该病的诊疗近年来越来越受到广大临床眼科医师的关注。研究认为，高度近视MHRD的发生发展除了与视网膜内界膜（internal limiting membrane，ILM）上增生细胞的收缩以及玻璃体的收缩有关^［1］外，同时还与视网膜色素上皮及脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿等因素有关。以往主要通过玻璃体切割联合ILM剥除、玻璃体内注气或注油等手段进行治疗，但手术后视功能、黄斑裂孔闭合率及视网膜复位率等仍有待进一步提高。目前玻璃体切割联合ILM填塞手术已经成为治疗高度近视MHRD的技术热点，临床报道^［2-3］认为其可以显著提高高度近视MHRD的治疗效果，但对于手术后视功能提高的作用仍存在争议。因此，本研究对2015年5月至2018年1月在我院实施玻璃体切割联合ILM填塞术治疗的高度近视MHRD患者共18例18眼的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取2015年5月至2018年1月在我院住院进行手术治疗的高度近视MHRD患者共18例（18眼）为研究对象，其中男4例（4眼），女14例(14眼)；年龄42～65岁，平均52.6岁；屈光度-7.00～-13.50 D，平均-9.25 D；眼轴长度 26.51～32.25(28.92±1.64)mm。病程为1周～3个月，平均35 d。裂孔直径≤250 μm者6眼,>250~400 μm者8眼,>400 μm者4眼。纳入标准：(1) 既往有高度近视史，平均等效球镜度数≥-6.00 D，眼轴长度≥26 mm;(2)眼底、OCT、眼B超检查证实为MHRD患者（图1）。排除标准：(1)既往有眼部外伤史或手术史;(2)合并有其他眼底病变造成的牵拉性视网膜脱离合并黄斑裂孔；(3)合并脉络膜脱离；(4)眼底其他部位有裂孔伴视网膜脱离。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。



1.2　方法
1.2.1　术前眼部检查　所有患者均进行术前裸眼视力以及最佳矫正视力检查，并以最小分辨角对数(logMAR)视力记录。同时行眼压、眼部A超和B超、眼底照相、黄斑OCT、直接与间接检验镜下眼底检查。
1.2.2　手术方法　所有患者均行玻璃体切割联合ILM填塞手术。手术均由同一主任医师完成。具体手术过程：患者取仰卧位，消毒铺巾，20 g·L^-1利多卡因+7.5 g·L^-1布比卡因作球周麻醉，开睑器开睑,8眼合并白内障者先行白内障超声乳化摘出手术。做23G标准闭合式睫状体平坦部玻璃体切割三通道，灌注管置于颞下方，依次在平镜、斜镜、柱镜下切除玻璃体，基底部玻璃体以巩膜顶压法配合切除，曲安奈德辅助清除玻璃体后皮质膜；使用笛针尽量吸除视网膜下液，注入少量重水压平视网膜并遮盖黄斑裂孔；使用1 g·L^-1吲哚菁绿辅助染色ILM，眼内镊自颞下裂孔边缘约1个视盘直径(disk diameter，DD)处ILM上掀起一小片瓣膜，向外环状剥除至黄斑上下血管弓范围内，残留裂孔边缘约1 DD范围孤岛状ILM，向心性方向剥离至裂孔边缘，保留宽蒂，切割头低吸力修剪后将其反折填塞至裂孔中,再次行气液交换，玻璃体内注入C₃F₈气体8眼，注入硅油10眼。硅油填充者于术后3～6个月取出硅油。
1.2.3　术后处理及观察　术后患者取俯卧位14～21 d，抗生素预防感染，糖皮质激素、散瞳等对症治疗。分别于术后1个月、3个月、6个月观察各组患者最佳矫正视力、黄斑裂孔闭合、视网膜复位及并发症发生情况。黄斑裂孔疗效判定标准:OCT检查示裂孔两端未贴合并且仍旧翘起，仍存有视网膜下液表明未愈合；裂孔两端虽贴合于视网膜色素上皮层，但两端之间仍有距离，视为W形愈合，为Ⅱ类愈合；裂孔两端贴合在视网膜色素上皮层并且两端接合在一起，视为I类愈合，其中，根据中心凹处有无组织，分为U形愈合和V形愈合。
1.3　统计学分析　数据分析使用SPSS 21.0统计学软件,计量资料用x?±s表示,手术前后最佳矫正视力进行重复测量数据的方差分析，术后不同时间点与术前最佳矫正视力比较采用配对t检验，检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　解剖复位　术后6个月共有17眼（94.44%）一次手术后视网膜复位，1眼经再次手术后仍存在局限性视网膜脱离，患者未进行再次手术治疗。OCT随访显示，黄斑裂孔I类U形愈合3眼（16.67%），I类V形愈合9眼（50.00%），Ⅱ类W形愈合5眼（27.78%），未愈合1眼（5.56%）。各类黄斑裂孔愈合图见图2。



2.2　最佳矫正视力　所有患者手术后最佳矫正视力均较术前有不同程度改善,差异有统计学意义（P<0.05）。其中未联合白内障手术组术后1个月、3个月、6个月最佳矫正视力分别与术前相比，差异均有统计学意义（t=4.16、5.22、6.01，均为P＜0.05)；联合白内障手术组术后1个月、3个月、6个月最佳矫正视力分别与术前相比，差异亦均有统计学意义（t=4.08、8.94、9.20，均为P＜0.05)。见表1。



2.3　术后并发症　2眼（11.11%）术后一过性眼压升高，使用降眼压药物1周后恢复正常。1眼（5.56%）术后出现前房房水闪辉，经局部药物治疗后恢复正常。1眼（5.56%）因患者术后俯卧位置不当出现人工晶状体瞳孔区夹持，纠正位置后恢复。未行白内障手术者术后2眼（11.11%）出现晶状体后囊羽毛状混浊，未予治疗，后自行吸收。
3　讨论
        高度近视MHRD大多同时存在黄斑区脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿、视网膜神经上皮层变薄以及视网膜色素上皮层萎缩等一系列不可逆的解剖病理变化，这些改变影响了其神经胶质细胞或视网膜色素上皮细胞的增生活性，因此，高度近视黄斑裂孔的愈合几率相对于特发性或外伤性黄斑裂孔要低一些，尤其是后极部脉络膜以及视网膜色素上皮存在明显萎缩的所谓“白孔”患者，术后愈合几率更低。本研究中有1眼为“白孔”，术后裂孔未愈合。目前对于高度近视MHRD的发病机制仍有一定的争议，最主要的观点是黄斑区视网膜前后方向及切线方向受到牵拉，加上高度近视本身存在的解剖病变如视网膜色素上皮层萎缩、后巩膜葡萄肿等所造成。有研究认为^［4-5］，由于ILM与黄斑中心凹区以及葡萄肿扩张的部位紧密粘连，造成了高度近视眼患者局部视网膜僵硬，巩膜向后方扩展时，ILM对视网膜表面可产生一定的离心力；当剥除黄斑区的ILM时可以解除黄斑区切线方向的牵拉力，此时将黄斑前残留的玻璃体彻底清除干净，有利于黄斑裂孔的愈合以及视网膜的复位，因此，玻璃体切割联合ILM剥除以及眼内填充物的利用是治疗该病的主流手术方式之一。国外报道，高度近视MHRD行玻璃体切割联合ILM剥除术后黄斑裂孔闭合成功率为50%~70%^［6-7］。Li等^［8］、Yu等^［9］报道，虽然玻璃体切割联合ILM剥除者的视网膜复位率以及视功能恢复情况优于未行ILM剥除者，但裂孔闭合以及视力提高状况仍不令人满意。因此，仍需寻找更有效的方法以进一步提高手术效果。
        近年来，玻璃体切割结合ILM翻转覆盖或者填塞成为治疗MHRD的技术热点。国外学者报道通过ILM覆盖或填塞手术可以有效促进慢性或难治性黄斑裂孔的闭合，视网膜复位率可达100％^［10-12］。本研究黄斑裂孔闭合率、视网膜复位率为94.44%，与以往研究结果基本一致。ILM填塞术中操作的特点在于保留的ILM全部填塞入裂孔中而非仅仅覆盖，其稳定性更好，能更好地降低后续操作中瓣膜脱落的可能性。ILM填塞术能够提高裂孔封闭率的关键机制在于将松解的ILM填塞于黄斑裂孔下，在黄斑裂孔表面为胶质细胞提供了类似基底膜的支架结构，更有效地促进神经胶质细胞的增生，不但可以更好地促进黄斑裂孔中组织的填充引起裂孔闭合，而且更可以促进重新形成光感受器细胞构架，最终促进视力提高^［13］。手术中黄斑区注入少量重水一方面遮盖黄斑裂孔，防止染色剂进入视网膜下后影响手术操作并对视网膜产生毒性；另一方面可以减少裂孔周围ILM被染色，尽量将少染色的ILM填塞进裂孔。脱离视网膜不均匀的表面轮廓、视网膜下液的快速流动和聚集以及玻璃体内的液体湍流等很容易导致翻转ILM在气液交换操作过程中完全游离脱落，因此我们在手术过程中需要注意以下几点：（1）手术操作过程中器械进出应尽量缓慢，避免眼压波动较大^［14］；（2）尽量在低负压状态下使用玻璃体切割头修剪ILM；（3）尽量在视盘表面进行不完全气液交换，避免翻转ILM脱离裂孔边缘的可能，即使黄斑区视网膜下残留少许液体，术后也会逐渐自行吸收。
        高度近视患者虽然会比较早地出现玻璃体液化伴随玻璃体后脱离形成，但玻璃体后脱离通常并不充分，故而高度近视MHRD患者即使在手术前检查发现存在较为明显的玻璃体后脱离指征，如Weiss环的出现，但仍然会发现有玻璃体的残留^［15］，因此，术中应借助曲安奈德染色后尽可能切除干净玻璃体。高度近视黄斑裂孔手术需要十分精细的黄斑区操作技术，这些黄斑区的精细操作技术是促进黄斑裂孔闭合的关键，一旦术中混浊晶状体遮挡视野，则会影响手术者的判断、观察以及手术操作，最终导致手术成功率降低。同时由于玻璃体切割手术使眼内环境发生变化，会造成晶状体混浊，并加速进展，影响术后眼底观察。因此我们对于晶状体混浊的患者在进行眼后段手术时，考虑联合行晶状体摘出手术，一方面能提供更清晰的术中眼内视野，提高手术成功率；另一方面也能避免因白内障发展造成远期视力下降而再次手术，本研究中有8例合并有白内障患者联合实施了白内障超声乳化手术，但实施联合白内障手术同时我们也需综合考虑患者术后屈光参差的问题。高度近视MHRD患者视功能预后与许多因素有关，除了上述的解剖变异之外，还与黄斑裂孔发生的时间、视网膜脱离时间以及视网膜脉络膜萎缩程度等相关。本研究中18眼术后最佳矫正视力均获得了不同程度的提高，但未检测视功能的其他指标，需要在今后进行更多的探索研究。
        我们认为玻璃体切割联合ILM填塞治疗高度近视MHRD具有较好的手术效果。但本研究还存在样本量较小等不足之处，结论和相关机制仍需大样本、多中心的研究加以证实。