《眼科新进展》  2019年1期 79-81   出版日期：2019-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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白内障术后急性感染性眼内炎的临床特征


        眼内炎是指发生在眼睛内部涉及前房水和（或）玻璃体的细菌及真菌感染^［1］，急性感染性眼内炎是白内障术后一种罕见的并发症，患者常以视力丧失为最终结局。据文献报道，全球范围内白内障术后急性感染性眼内炎的发病率为0.023%～0.710%^［2-6］，而我国大型眼科机构白内障术后急性感染性眼内炎的发病率约为0.033%^［7］，中小型眼科机构约为0.110%^［8］。本文总结并分析天津医科大学眼科医院2007年12月至2017年12月确诊的白内障术后急性感染性眼内炎患者的临床资料及其临床特点，期望为临床工作提供有益的数据和经验。
1　资料与方法
1.1　临床资料　自2007年12月至2017年12月期间天津医科大学眼科医院共完成白内障摘出联合人工晶状体植入术68 130眼，术后发生急性感染性眼内炎共28例28眼，右眼16眼，左眼12眼，年龄为25～84（66.11±13.80）岁。26例患者（92.86％）为老年性白内障，2例为并发性白内障。纳入标准：白内障术后6周内（《中华眼科学》第三版的诊断标准）发生的眼内炎患者；排除标准：白内障手术外还接受过任何联合手术者，白内障和迟发性眼内炎（白内障术后6周）以外的任何潜在的眼部疾病患者以及外伤性和内源性眼内炎患者。
1.2　手术方法　28例患者中24例的手术方式为白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，4例为白内障囊外摘出联合人工晶状体植入术。其中后囊破裂2眼，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术和白内障囊外摘出联合人工晶状体植入术各1例。
1.3　临床检查　所有的患者在怀疑发生眼内炎时均在裂隙灯下行眼前部检查，观察结膜、角膜及前房情况。并行B超和眼底的检查，观察玻璃体情况。大部分病例在任何眼内干预之前，取房水和（或）玻璃体行细菌培养及药物敏感性试验。
1.4　治疗方法　针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案。患者病情较轻时一般选择冲洗前房联合辅助疗法。病情较重时行玻璃体切割，同时玻璃体内和前房内联合注入抗生素10 g·L^-1万古霉素0.1 mL和 20 g·L^-1头孢他啶 0.1 mL并且联合静脉或口服及局部常规应用抗生素治疗等辅助疗法。静脉用药时，选用万古霉素1.0 g（2次·d^-1）+头孢他啶 1.0 g（3次·d^-1）；口服一般选用左氧氟沙星 100～200 mg （3次·d^-1）；局部应用万古霉素10 g·L^-1，头孢他啶20 g·L^-1滴眼，一般应用5～8 d。
1.5　统计学分析　采用SPSS 22.0统计学软件对收集的数据进行统计分析。统计患者年龄、发病时间及术前视力，采用均数±标准差表示，采用t检验验证其与患者最终视力的统计学意义；用卡方检验分析性别、眼别、眼部体征、治疗方式和基础疾病与患者最终视力的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　急性感染性眼内炎的发生率　共回顾性查阅68 130眼的临床资料，发生术后急性感染性眼内炎的患者共有28例28眼，发生率为0.041％；其中男10例10眼，发病率为0.015％；女18例18眼，发病率为0.026％。
2.2　患者临床表现　患者术眼均有视力的明显下降，伴眼痛、头痛、畏光流泪等症状。裂隙灯下眼前部检查可见眼睑水肿，结膜充血水肿，18眼（64.3%）角膜不同程度的混浊，12眼（42.9%）可见前房积脓；12眼眼底检查和B超检查可见玻璃体内不同程度的混浊。患者全部行房水和（或）玻璃体细菌培养及药物敏感性检查，18眼培养阳性，致病菌的检出率为64.3％。其中10眼为表皮葡萄球菌，1眼为甲型溶血性链球菌；1眼为粪肠球菌，3眼为金黄色葡萄球菌，1眼为微球菌，1眼为表皮葡萄球菌和豕链球菌混合感染，1眼为牛链球菌，未发现真菌感染或者细菌和真菌混合性感染。共有17眼在确诊后行玻璃体切割术及前房和玻璃体内注药术，另有11眼仅行前房和（或）玻璃体内注药术。在发现眼内炎时患者的白内障术后的视力为（2.34±0.95）LogMAR，治疗后28眼的最终视力为（0.90±0.86）LogMAR。见表1。



分析结果表明细菌感染发生在术后1～26 d，平均8.39 d；其中1眼为术后1 d发生细菌感染，10眼为术后1周内发生，5眼为术后2周以上发生。另外，共有2例合并高血压，5例合并糖尿病。白内障术后急性感染性眼内炎患者的临床特征和人口统计学数据与患者最终视力的关系见表2。



3　讨论
        目前，国内对白内障术后急性感染性眼内炎的认识已经相当明确。中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组先后在《中华眼科杂志》上发表了两次专家共识^［9-11］，表述了其发病的过程及防治的措施，得到了眼科医生的欢迎。为丰富我国关于此病发病率的数据及发现防治的临床经验，我们统计了我院近10 a来68 130眼白内障手术的临床资料。
        据统计，我院2007年12月至2017年12月该病的发病率为0.041％，高于文献报道的0.033％^［7］，但是与我国整体水平基本相符。据文献报道，白内障术后急性感染性眼内炎主要的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，约占70％^［1］，而统计我院数据约占64.3％，低于文献的报道。其中55.6％的致病菌为表皮葡萄球菌，与文献报道相一致，这可能和表皮葡萄球菌是睑缘炎的主要致病菌有关。这提示我们在行白内障手术时一定要重视睑缘和结膜的消毒。本研究中，致病菌的种类还包括甲型溶血性链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、微球菌、牛链球菌、表皮葡萄球菌和豕链球菌混合感染，其中金黄色葡萄球菌3例，且患者视力恢复较差，提示我们要重视致病菌的种类；同时1例为混合感染，提示我们在临床工作不可滥用抗生素。
        本研究表明，白内障术后急性感染性眼内炎发生的时间大多在术后2周内，大约占82.1％，但发生时间和患者治疗后的视力并没有统计学的差异，这和Chen等^［12］的研究结果并不相同，原因可能是我们统计的术后视力为患者出院时的视力，而Chen等^［12］所统计的最终视力为随访很长时间后的视力，随访时间为（61.64±8.27）d，这也是本研究中的不足之处，在今后的研究中我们将尽量完善。
        有文献表明，性别对白内障术后急性感染性眼内炎的最终视力有显著的影响^［12-14］，但是也有学者认为两者无相关性^［15-16］。本研究的结果显示两者无统计学意义（P=0.254）。
        研究结果显示初次检查患者时，患者是否有前房积脓或者玻璃体炎对患者的术后视力有显著的影响，症状越重，术后视力越差，这可能和致病菌的毒力大小有关。除此之外，患有眼内炎后及时正确地治疗也尤为重要。本研究中共有60.7％的患者在确诊后行玻璃体切割术联合玻璃体内注药，且术后的视力明显好于只行前房和（或）玻璃体内注药术的患者（P=0.006）。这可能和玻璃体切割手术切除了作为细菌良好培养基的玻璃体有关。临床上，对药物治疗效果欠佳或无效的患者应尽早行玻璃体切割手术，及时使用广谱敏感的抗生素也很重要。
        白内障术后感染性眼内炎的致病因素较多，还与术中是否出现后囊膜破裂等并发症、手术时间、器械是否污染等有关。白内障术后发生眼内炎，若处理不及时或者处理方法不正确，患者的视力急剧下降，必然会导致医患矛盾的升级，不利于当前的医疗环境的发展。在临床工作中我们只有做好手术的每一个步骤，才能将该病的发生率降到最低，同时也减轻了患者的痛苦，避免了医患关系的进一步恶化。