《眼科新进展》 2019年1期
1-7
出版日期：2019-01-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
白内障术后并发症：现状与对策
白内障术后并发症是影响手术效果和患者视觉质量的主要原因。随着白内障超声乳化设备的不断改进，人工晶状体(intraocular lens，IOL)材料和设计的改良，微创手术理念和屈光性白内障手术的广泛推广，白内障术后并发症的发生率显著减少。尽管现代超声乳化吸除术总体取得成功，且>95%的患者拥有满意的术后视力，但仍存在可导致严重视力损害的手术并发症［1］。而现阶段白内障手术也不再仅仅是单纯的复明手术。因此，探索最佳对策防止并发症的发生，使患者摆脱白内障术后并发症所带来的视觉问题是现今白内障屈光性手术关注的重点和面临的新挑战。
1 后发性白内障
后发性白内障 (posterior capsular opacification,PCO)可发生在白内障术后数月至数年，是白内障术后最常见的并发症［2］，不仅影响视力，还影响视功能的其他方面，如导致眩光、对比敏感度下降、囊袋收缩影响屈光漂移等［3］。发病危险因素与年龄、全身疾病（如糖尿病）、手术方式、术后炎症控制程度、IOL的材料等有关［4］。
1.1 PCO发病率 由于儿童晶状体上皮细胞 (lens epithelial cells,LEC) 增生能力极强，白内障术后PCO发病率几乎为100%［5］，所以婴幼儿和8岁以下儿童建议在术中做后囊膜撕除和前段玻璃体切除，以减少视轴混浊。而65岁以上患者术后3 a PCO发病率因不同IOL材料和设计而异，其中亲水性IOL达14.8%，其他各种类型的疏水性IOL为1.82%~6.30%［6-7］。而约3%的PCO需要YAG激光后囊膜切开。
1.2 PCO发病机制新学说 白内障术后残余的LEC沿后囊膜迁移、增殖、分化，最终在后囊膜上形成白色混浊，多种生长因子、细胞外基质以及细胞凋亡是目前已知的主要分子生物学基础。LEC上皮间质转化在PCO的形成中起非常关键的作用。传统机制学说认为TGF-β/Smad通路上调了大量纤维化相关的前体基因，在LEC上皮间质转化过程中起关键作用［8-9］。然而，TGF-β在白内障术后5 d达高峰［10］，在损伤修复后降至基线水平，并且使用TGF-β抗体治疗无法减弱PCO大鼠模型上皮间质转化相关通路的级联放大反应［11］。因此，可能存在其他信号通路在LEC的增殖和转化中起关键作用。最近，作者课题组与美国Fan教授合作研究，发现谷胱甘肽合成酶表达水平降低产生的慢性氧化作用可以诱导Wnt/β-catenin信号通路的激活和LEC上皮间质转化，并且该通路与TGF-β通路互相独立［12］。这为 PCO发病机制的研究提出了新的思路和防治策略。
1.3 新型IOL有效防治PCO 迄今为止，PCO治疗的唯一有效方法是YAG激光后囊膜切开术，但仍存在激光造成IOL偏移、倾斜等影响最佳视功能的不良反应［13-14］，这在功能性IOL的应用方面更为突出。因此，通过优化手术方法和改进IOL来预防PCO仍是白内障学科亟待解决的问题。近年研究成果有：后部光学边缘尖锐的IOL、纳米结构光热环一体化IOL以及新型疏水性IOL可以抑制LEC的迁移、阻止残留LEC纤维化，显著降低PCO的发病率［7，15］。
总之，白内障手术方法改进、IOL材料和设计改良以及基于发病机制新学说的预防性药物研制和应用等策略将为PCO的防治带来曙光。
2 眼内炎
2.1 发病率 眼内炎是白内障术后最严重的并发症，根据致病菌和病程长短可表现为急性或慢性反应。白内障术后急性感染性眼内炎的发生率在发达国家为0.012%~0.053%［16］，在我国大型眼科机构约为0.033%［17］，而在我国小型眼科机构这一发病率增至0.11%［18］。联合白内障手术（如白内障手术联合青光眼、角膜、玻璃体视网膜手术）术后眼内炎的发生率高于单纯白内障手术［19］。因此，如何采取有效措施预防眼内炎的发生非常重要。
2.2 预防
2.2.1 预防方法 围手术期使用抗生素滴眼液及术前结膜囊聚维酮碘消毒已被证实是预防白内障术后眼内炎最有效的措施，现已升级为医疗标准，而术毕前房注射抗生素及其安全性和有效性也一直是热点问题［20-21］。术毕前房注射头孢呋辛可显著降低术后眼内炎的发生率，并对术中合并晶状体后囊膜破裂的患者同样安全有效［22-24］。近期，发表在Ophthalmology杂志上的一项包含60万例临床样本的多中心研究发现，术毕前房注射莫西沙星也可以显著减少术后眼内炎的发生，包括无缝线小切口白内障手术、白内障超声乳化术及术中并发后囊膜破裂的患者［25］。2018年10月召开的美国眼科学会年会会议报道，包含150万病例的回顾性分析显示：前房注射莫西沙星使眼内炎总体发生率降低3.5倍、使超过2.2万的并发后囊膜破裂的患者术后眼内炎发生率降低，更加支持莫西沙星作为一种廉价方便的抗生素对合并术中后囊膜破裂具有眼内炎高风险患者的预防使用。
2.2.2 前房注射抗生素的比较 前房注射头孢呋辛或莫西沙星可以减少眼内炎的发生，在标准剂量时毒性最小或无毒性，且单独前房注射抗生素和前房注射抗生素联合局部抗生素的效用无差异［26］。在临床应用中，药房配制头孢呋辛将增加感染和毒性眼前节综合征的风险，手术室临时配制易出现剂量误差，而可直接注射的商品化头孢呋辛只在欧洲上市［21］。另外，少数病例出现与头孢呋辛相关的过敏反应或过量注射导致的短暂黄斑水肿［27-28］。万古霉素因其免疫反应及出血性闭塞性视网膜血管炎的并发症也不做首要选择［29］。莫西沙星具有广泛的抗菌活性，对铜绿假单胞菌有效，对于对青霉素、头孢菌素过敏的患者是安全的，可直接前房注射无防腐剂的滴眼液，操作最为简单［21］。
2.3 眼内炎防治专家共识 围手术期局部使用氟喹诺酮抗生素（术前1~3 d，术后1~2周，每天4次）仍应是我国重要的眼内炎预防措施［30］；术前10 g·L-1或低于50 g·L-1的聚维酮碘结膜囊消毒则是一致认可的必要措施；术毕前房注射10 g·L-1头孢呋辛0.1 mL是预防白内障摘除手术后眼内炎的有效方式，当怀疑头孢菌素过敏时，可考虑注射 1 g·L-1 莫西沙星0.1 mL或5 g·L-1莫西沙星0.05 mL；当玻璃体出现炎性混浊，患者视力为光感、更差或呈进行性下降时，或者玻璃体内注射无法有效控制病情时，建议采用玻璃体切割术。
3 角膜损伤
3.1 评估与预防 充分评估患者角膜情况，完善角膜内皮计数、角膜结构、角膜知觉检查，重视光学相干断层反描对角膜厚度的评估。对于合并睑板腺功能障碍或干眼的患者，术前用人工泪液干预并告知患者术后症状加重的可能性。术中注意操作轻柔、熟练、迅速，减少手术过程对角膜的损伤。
3.2 角膜损伤分类
3.2.1 角膜上皮功能障碍 白内障术后角膜上皮层基底细胞间黏附障碍导致上皮通透性增加、缺损甚至糜烂。发病危险因素包括老年性角膜缘干细胞增殖能力下降、药物毒性作用、患者自身合并其他并发症（如糖尿病、睑板腺功能障碍等）。术后早期角膜中央和旁中央非上皮性增厚，随后角膜上皮变薄［31］，靠近瞳孔的主切口附近该变化过程更明显。
3.2.2 角膜后弹力层脱离 后弹力层脱离是白内障术后最严重的并发症之一，常引起角膜持续性水肿，典型病例的发病率为0.044%～0.500%［32-33］。发病危险因素包括浅前房、重复或复杂的操作、错将生理盐水或黏弹剂注入基质层与后弹力层之间、遗传性的基质层与后弹力层间黏连较松等［32，34］。
3.2.3 角膜内皮损伤 超声乳化吸出术会导致显著的角膜内皮损伤，包括内皮细胞数量减少、内皮细胞丢失，以及中央角膜厚度增加［35］，术后早期的增加可能是因为水肿，随后由于炎症的进展而变薄，并最终达到基线水平［36］。飞秒激光白内障手术可减少内皮细胞丢失和术后中央角膜增厚，实现更好的视力康复和令患者满意的屈光结果［37］。
3.3 干眼 由于干眼诊疗的重视、患者视觉舒适度要求的增高以及近年来屈光性IOL应用的增加，白内障术后干眼的就诊率逐年上涨。发病原因主要包括手术切口损伤结膜杯状细胞［38］、损伤角膜神经、器械操作和超乳能量破坏角膜上皮、角膜黏蛋白异常和术后炎症，以及表面麻醉药物和术后滴眼液的角膜毒性等。
3.4 治疗
3.4.1 干眼的治疗 长期以来，白内障术后眼表和睑板腺功能障碍较为常见，大部分经过及时治疗可恢复。最近的临床研究显示，术中涂抹角膜保护剂或术后早期使用含脂质成分的人工泪液［39-40］，以及1 g·L-1羧甲基纤维素钠、1 g·L-1玻璃酸钠、1 g·L-1氟米龙和3 g·L-1地夸磷索四钠滴眼液可有效改善术后干眼症状［41-43］。
3.4.2 后弹力层脱离的治疗 切口周边的局限性脱离可不做特殊处理，当发生范围较大或持续时间较长时一般采用前房注气法、前房注射黏弹剂、松解性角膜后弹力层切开术等方法治疗，前房注气联合穿刺排出预先产生的液体可辅助治疗单纯前房注气法疗效差的患者［44］。
3.4.3 治疗角膜内皮损伤的新方法 长期以来，治疗角膜内皮细胞(corneal endothelial cells，CEC)缺失的唯一有效方法是角膜移植，但角膜后弹力层剥除联合自动角膜刀取材内皮移植术(DSAEK)对白内障术后角膜水肿的疗效并不乐观［45］。近年来，撕除后弹力层、体外培养人CEC以及促内皮增生药物的研发应用为白内障术后角膜内皮损伤的治疗带来了曙光。
3.4.3.1 术中撕除后弹力层 CEC的增殖具有接触抑制，在白内障摘出术中撕除Fuchs角膜内皮营养不良患者的中央后弹力层，可以激活细胞增生、分裂，促进CEC再生［46］。该方法无排斥反应发生，且解决了缺少角膜供体的难题，但需要更多研究确定最适患者群体、最佳撕除范围和形状以及术后激素的应用。
3.4.3.2 体外培养人CEC片进行移植 实验室体外培养CEC片已经获得成功，移植后可有效改善角膜水肿、治疗内皮功能障碍［47］。相信不久可进入临床试验，具有广阔的应用前景。
3.4.3.3 促内皮增生药物的研发和应用 Rho激酶抑制剂在体内外模型中均可增强CEC迁移和增殖［48］。在临床应用中，Rho激酶抑制剂滴眼剂产品可治疗白内障术后发生的大泡性角膜病变，另外，还可作为辅助药物促进移植的角膜细胞成功植入受体角膜，从而促进角膜再生［49］。
4 黄斑囊样水肿
白内障术后黄斑囊样水肿 (postoperative cystoid macular edema,PCME) 是由于术后数周到数月围绕中心凹的视网膜内液体积聚，是白内障术后视力减退的主要原因，又称Irvine-Gass综合征，分为急性（术后4周）、迟发性（术后4个月后）、慢性（CME持续6个月以上）和复发性PCME。PCME的发病机制尚不明确，相关因素包括前列腺素释放、玻璃体黄斑牵引累及毛细血管引起渗漏、显微手术操作对视网膜的光毒性损伤以及暂时性或长期的术后低眼压等。患者自觉视力下降、视物变形，但眼底检查时仅见黄斑组织模糊不清，只有少数典型病例见分叶状的CME，FFA检查可提前发现CME的亚临床表现。
4.1 PCME诊断新方法 近年来，PCME的诊断技术和治疗方法有许多新的进展［50］。光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）、光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography,OCTA）和OCTA联合扩展成像技术的应用使CME诊断更方便、更精准，还有助于区分PCME和糖尿病黄斑水肿。
4.2 PCME治疗新进展 作为临床一线治疗方案之一，局部非甾体抗炎药可以有效预防炎症和阻止PCME［51-52］。近期的国内研究数据表明，抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF)药物康柏西普玻璃体内注射治疗能显著减轻PCME，提高视力［53］。虽然玻璃体内注射药物的疗效可喜，但应注意这种给药方式可能导致眼内炎的发生，采用预充式抗VEGF药物（兰尼单抗、阿普西柏）可使眼内炎的发生率降低一半［54］。
4.3 糖尿病患者PCME的诊疗 既往有糖尿病视网膜病变的白内障患者，白内障术后糖尿病视网膜病变进展更快、发生黄斑水肿的风险更高［55］。既往无CME的糖尿病患者，白内障术后3~6个月CME的发病率最高，且术前属于中度和重度非增生型糖尿病视网膜病变者CME风险更高［56］。因此，应注重这类患者术后眼底情况和视觉满意度随访，尤其关注术后3~6个月的视力、FFA和OCT检查，早发现、早诊断、早治疗。抗VEGF玻璃体内注射对合并糖尿病性白内障的患者疗效显著［53］。术后立即给予地塞米松玻璃体内植入物 (Ozurdex) 可以避免术后中央视网膜厚度的增加［57］，抑制DME的发生。但应注意Ozurdex植入对眼压波动的影响，对曾有青光眼病史或局部用药量大的患者应仔细评估。
5 晶状体囊袋相关并发症
5.1 分类、发病危险因素 白内障术后三大囊袋相关综合征包括：PCO、囊袋扩张综合征 (capsular bag distension syndrome,CBDS，又名囊袋阻滞综合征）、囊袋收缩综合征 (capsule contraction syndrome,CCS)，其共同病理基础为残留的晶状体上皮细胞增殖。CBDS发病危险因素包括男性、年轻人、使用大的非角度IOL等［58］，术前前房较深可能与晚期CBDS相关［59］。CCS的发生与假性剥脱综合征和创伤引起的悬韧带松弛、既往葡萄膜炎、高龄、IOL材料属性、小切口IOL植入术等相关［58，60］。术中完美的环形撕囊能显著减少CBDS和CCS的发生。
5.2 治疗方法 CBDS和CCS的传统治疗方法为YAG激光切开术，但均存在一些局限。在CBDS患者，YAG激光只能将集聚在IOL与后囊之间的富含蛋白的液体引流到玻璃体腔，从而可能导致眼内炎症，因此，近年来有人使用25 G微创玻璃体切割头吸取集聚的液体，并切除残存的皮质及混浊的后囊，取得了满意的效果［61］。此外，YAG激光也不适合应用在致密前囊混浊的CCS患者，创新性的使用飞秒激光对收缩的前囊进行切削，以扩大前囊口，可以显著提高手术的精准性及安全性［62］。
5.3 前囊抛光的作用 目前，关于白内障手术中前囊抛光操作是否必需尚无定论。前囊抛光并不能减少PCO的发生率［63］，相反有可能刺激赤道部的晶状体上皮细胞增殖，从而加重上皮性PCO的可能。个别研究甚至认为前囊抛光也无法减轻前囊混浊［64］，但是多数研究却肯定了前囊抛光能够显著降低前囊混浊及CCS的程度［63］。
6 先天性白内障术后继发性青光眼
青光眼是先天性白内障摘出手术后最常见的并发症之一，属于继发性青光眼，根据起病时间不同，以白内障摘除手术后1 a为界，可分为术后早期和晚期青光眼；根据发病机制不同，可分为白内障摘除手术后闭角型和开角型青光眼；早期多为闭角型，晚期多为开角型。发病危险因素包括：手术年龄、中央角膜厚度、眼部发育异常、是否Ⅰ期植入IOL、术后并发症、是否多次手术等。近年来，有关白内障摘除手术后青光眼的诊断标准、眼压测量与随访、危险因素、治疗以及预后等日趋完善，显著减少了白内障术后青光眼的发生率［65］。然而，寻找最佳手术时机并与减少术后青光眼发生率达到平衡仍然是临床医生关注的焦点问题。
6.1 先天性白内障手术时机 目前，2岁以内幼儿IOLⅠ期植入已经成为一种趋势，且单眼无晶状体眼角膜接触镜治疗也越来越普遍［66］。对于单眼先天性白内障：3个月龄内患儿不考虑IOL植入，无晶状体眼可配戴接触镜治疗；双眼先天性白内障：至少大于7个月龄后考虑IOL植入，期间可配戴接触镜或框架眼镜； Ⅱ期IOL植入时机：无晶状体眼的屈光误差稳定1~2 a后考虑，一般为4~5岁，若接触镜依从性好则IOL植入时期可以继续推迟［67］。对于单眼和双眼先天性白内障IOL的植入时间有明显差异趋势：单眼白内障IOL的植入趋向于提前（相比常规提倡的2岁），可以在8个月~1岁，而双眼白内障术后IOL的植入要考虑患儿双眼对称性眼轴发育、双眼视觉、融合和立体觉的发育情况，IOL可以推迟到眼球发育稳定期，故对于IOL植入时机有新的认识，但要根据实际情况调整方案。
6.2 继发性青光眼发病危险因素 年龄小和小眼球分别是双眼和单眼先天性白内障术后继发性青光眼的危险因素［67］，应根据婴幼儿患者个体化眼轴发育的不同，参照屈光度数预留方案选取合适度数的IOL［68］。1~6个月大时遭受单侧白内障摘除的幼儿，其在1~5岁之间青光眼相关的不良事件增加，Ⅰ期IOL植入不会降低该风险，并且手术年龄越小风险越高［69］。而对于2岁以下的双侧先天性白内障患儿，在6个月龄行IOLⅠ期植入可减少术后5 a继发性青光眼的发生率，并显著促进视觉的康复［70］。另外，虹膜高位止点和人工晶状体睫状沟植入也是继发性青光眼的独立危险因素［71］，但超声生物显微镜可供准确检测儿童白内障术后眼前段组织结构紊乱。
7 高度近视白内障术后并发症
7.1 视网膜脱离 白内障术后视网膜脱离的风险增加，高度近视是最常见的危险因素。一项来自法国的全国性数据显示，高度近视患者白内障术后发生视网膜脱离的风险是非高度近视患者术后的6.12倍。值得注意的是，越年轻的高度近视患者，术后发生视网膜脱离的风险越高［72］。白内障术后黄斑裂孔导致的视网膜脱离平均在术后38.5个月发生，其中70%发生在高度近视女性［73］。
7.2 IOL-囊袋复合体脱位 IOL-囊袋复合体脱位分为术后3个月内的早期脱位和3个月后的晚期脱位。前者多因术中后囊破裂或悬韧带断裂导致IOL没能完全植入囊袋内，后者多是进行性悬韧带功能不全及囊袋收缩所致［74］。晚期脱位并不常见，是白内障术后严重的并发症之一，术后10 a累积风险为0.1%，20 a为0.7%，25 a为1.7%［75］。由于高度近视患者悬韧带松弛及术后囊袋容易收缩，因此高度近视是晚期囊袋内自发性IOL脱位的主要危险因素，占19.7%［76］。近年由于高度近视患者晶状体屈光性手术的提前，给晚期IOL-囊袋复合体脱位的发生和治疗带来新的挑战，尤其注意在白内障手术时就要对高度近视患者悬韧带结构及功能进行评估和预防。
8 飞秒激光辅助的白内障手术术后并发症
8.1 飞秒激光辅助的白内障手术的精确性、可预测性和安全性 （1）显著提高撕囊的准确性，预防术后屈光问题和囊袋相关并发症；（2）确保角膜切口的连续自闭性和安全性，并且可同时通过构建角膜缘松解切口纠正高达3.5 D 的角膜散光，术后视觉质量更好；（3）辅助的碎核过程能有效减少超乳能量。
8.2 我国飞秒激光辅助白内障摘除手术规范专家共识 对于特殊类型白内障手术，如硬核白内障患者、使用功能性IOL时、人工操作困难的浅前房和全白白内障、Fuchs角膜内皮营养不良和角膜内皮细胞计数低的患者、马凡综合征和Alport综合征等晶状体半脱位患者、角膜穿通伤导致的晶状体前囊膜破裂或眼部钝挫伤所致晶状体全混浊、轴性高度近视眼，飞秒激光辅助的白内障手术（femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS)具有明显优势［77］。
8.3 FLACS的局限性和术后并发症 FLACS会引起术中瞳孔缩小、结膜下出血增多和术后早期干眼等，且不适应于眼球锚定困难、小瞳孔、晚期青光眼、配合困难、明显角膜混浊等患者［29］。另外，多项研究提示FLACS与传统白内障手术组在术后屈光度和视觉质量结果、角膜内皮测量结果方面并无显著差异［78-79］，且可能因激光对视网膜的损伤导致PCME水肿范围更大、程度更重。因此，FLACS的临床应用应根据患者实际情况和需求，立足精准医疗，为患者提供适合的手术方式。
在临床工作中，如何使患者获得理想的屈光状态和视觉质量，以提高患者术后舒适度和满意度非常重要。相信随着对白内障术后并发症研究的不断深入，屈光性白内障手术、微创技术和理念的推广，白内障术后并发症的预防和诊疗会迈上更高的台阶。