《眼科新进展》 2018年12期
1101-1104
出版日期：2018-12-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
玻璃体内注射技术规范——2018年欧洲视网膜专家学会共识解读
玻璃体内注射（intravitreal injections，IVI）于1911年首次作为一种通过给眼内注入气体来修复视网膜脱离的方法［1］，后来（1945年后）被用作注射不同药物的途径，用于治疗眼内炎、视网膜脱离和巨细胞病毒性视网膜炎［2］。Aiello等［3］出版发表了关于IVI的第1份共识指南。自那时以来，IVI已成为眼科视觉特别是视网膜护理的基石。据报道，2013年在美国执行了400多万次IVI，在2016年进一步增加至约590万次［4］。IVI在治疗各种疾病方面引起了巨大的变革，包括年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、增生型性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、病理性近视、葡萄膜炎等。
欧洲视网膜专家学会运用大数据分析方法对IVI进行全面评估，报告了28种与最大临床风险相关的失败因素，最危险的因素为：手术间、设备、药物制剂、患者和手术医生经验不足、注射技术和患者病情［5］。本文将共识进行解读，现综述如下。
1 注射前评估
1.1 使用药物情况评估 没有任何情况是IVI的绝对禁忌证。但在某些情况下，可能会影响药物的选择或手术的时机。虽然尚未建立关于抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）安全性的指导方针，眼科医生应该意识到这些药物可能具有的心血管和脑血管风险。当考虑抗VEGF药物的IVI时，应谨慎对待已有心脑血管疾病的患者，特别是在计划行IVI时，最近有心脑血管疾病发作或不稳定的患者。抗VEGF治疗的IVI不是急诊，可以推迟几天，以便多学科讨论，以降低系统并发症的风险。
曲安奈德和奥曲安奈德均被报道在妊娠期间使用无不良影响［6］。在妊娠期间，如果需要的话，玻璃体内类固醇药物的风险效益比是可以接受的。抗VEGF的使用应权衡胎儿发育异常或妊娠丢失的风险，特别是在妊娠早期。只有在与患者进行彻底讨论和咨询产科医生之后，才能进行治疗。在目前可用的抗VEGF药物中，雷珠单抗可能是最安全的选择，因为它被证明在全身循环中的清除速度最快，对血浆VEGF的影响也最微弱［7］。
服用抗凝剂的患者不是IVI的禁忌证。研究表明，抗凝剂与出血及其他并发症的增加无关［8］。
1.2 手术史评估 没有任何眼部疾病史或手术史可构成IVI的禁忌证。建议对已存在青光眼的患者进行治疗，并密切监测高眼压患者是否有青光眼损害的迹象。
与无并发症对照病例相比，在IVI后发生眼内炎（endoophthalmitis，EO）的患者中，发现睑缘炎是EO的一个重要危险因素［9］。有活动性感染的眼睛可能比正常者细菌负荷更高，在这种情况下，标准的杀菌技术有可能达不到良好效果。因此，建议在IVI之前，应先治疗任何包括睑缘炎在内的活动性眼前节感染［9］。患有慢性睑球炎的患者在接受治疗后可以接受IVI，但是要注意用聚维酮碘（povidone iodine，PI）冲洗结膜和穹隆，减少EO的潜在风险。PI不仅可消毒结膜和穹隆，还能有效减少其细菌量。
2 IVI前的准备
2.1 无菌准备 在美国和加拿大，IVI主要在办公环境下执行［10］。而在其他国家，IVI仅限于在手术室或具有相同卫生标准的无菌室内进行，以减少感染，特别是EO的发生。手术室、足够空间的房间或办公环境行IVI无明显差异。
世界卫生组织在卫生保健的手卫生指南中规定，一般外科手术均要求手部卫生和手术手套。没有明显的证据表明使用无菌手套或悬空操作可以降低EO发生率或其他不良反应。作者得出的结论是无菌或非无菌手套适用于IVI，无菌单可能并不是必要的。手术衣是IVI所需要的。细菌传播与经口传播相关，在IVI手术中戴上口罩或保持沉默会显著减少培养皿的细菌感染。使用口罩和保持沉默均可显著减少细菌的扩散［11］。操作者以前倾的姿势说话，类似于患者前倾靠在裂隙灯上的姿势，会导致培养皿上更多的细菌繁殖［12］。目前的临床实际措施包括：在IVI期间尽量减少医生与患者谈话，护士、技术人员和医生使用口罩。根据研究所提供的数据，推荐IVI时使用口罩。
2.2 注射用针准备 选择合适的注射器针头规格和长度不仅对患者的舒适度很重要，而且对于安全的注射程序和治疗效果也很重要。常用的针头尺寸为27~30 G，而31 G和33 G针头在IVI中的使用率也越来越高［13］。这项研究还证实了增加针头规格的患者巩膜孔较小，结构损伤较小，而不依赖于所使用的注射技术，例如隧道技术或垂直技术，因为巩膜损伤可能导致玻璃体嵌顿或玻璃体内药物反流。高标准的针头（32 G）可减少注射后反流，但IVI后眼压立即升高。实验室数据显示，使用30G针和深度定位IVI可减少玻璃体药物反流和嵌顿［14］。针头大小与IVI术后的EO风险似乎并不相关［15］。液体注射建议使用30 G或更细的针［16］，但在必要时应使用较大的针，例如，对于傲迪适（地塞米松玻璃体内植入剂）注射，专家小组指南建议使用针头长度应为13~18 mm［8］。
2.3 注射位置选择 在IVI指南中，一般认为注射位置在距角膜缘3.5~4.0 mm的平坦部进行［16］。较后的注射部位可能会增加视网膜脱离的风险，而如果睫状体被刺穿，则较前注射会增加外伤性白内障或出血的风险。大多数操作医师使用卡钳（66%）或结核菌素注射器（28%）测量从角膜缘到注射部位的直径；6%使用另一种设备［17］。有青光眼手术史如小梁切除术或青光眼引流装置者，应避免在其滤过泡或引流处注射。同时，建议避免在有巩膜补片的眼部附近行IVI。如果近期有玻璃体切除手术史，应选择一个远离巩膜切开处的注射位置。
对于IVI的确切位置或象限没有明确的一致性［18］。根据患者的具体情况而定，如果患者需反复行IVI，也建议避免在瘢痕区注射，并且更换注射部位，以防止累积玻璃体嵌顿和持续巩膜孔［16］。IVI可以在平坦部进行360°的手术，但应考虑患者自身病情的特征。
2.4 麻醉选择 IVI前麻醉的各种技术已被研究，并显示出有争议的结果。在日常生活中，IVI前麻醉方案差异很大。例如，在加拿大最常用的是丙美卡因或利多卡因滴剂（90%），其次是局部利多卡因凝胶、局部外用脱脂棉和结膜下注射利多卡因［10］。目前，虽然尚无足够的数据证明一种IVI前麻醉技术优于另一种IVI前麻醉技术，但建议使用局部麻醉，因为它是侵入性最小的方法。然而，没有足够的数据来推荐一种特定的麻醉剂。
2.5 局部消毒 注射部位的污染可能是因滞留在结膜和眼睑上的病原体移位，或在手术过程中与患者交谈时治疗医生唾液等分泌物引起的［19］。因此，在术前消毒过程中，必须减少眼表面病原体的负荷。PI被认为是术前皮肤和表面消毒的护理标准，因为它具有广谱杀菌活性（包括细菌、病毒、孢子），未见有报道抗药性并且有快速的“杀灭时间”［20］。在眼科手术中，没有与PI有关的过敏反应的报道。而且，在IVI手术中移位到玻璃体中的PI不会对眼睛造成伤害［21］。30 s的杀菌效果大于15 s，50 g·L-1 PI较10 g·L-1 PI显著降低细菌滋养［22］。眼前段手术前200次结膜培养的评价结果显示，当用50 g·L-1 PI作为冲洗液时，阳性培养物明显少于滴眼法。重复应用PI的效果明显优于单纯滴眼法［23］。乙醇洗必泰对角膜有潜在的毒性风险，但氯己定水溶液被认为是对PI刺激或过敏的替代品［24］，并且是一种安全方法。总之，局部给药50 g·L-1 PI 30 s以上是一种安全的消毒方法。术前不宜冲洗眼睑周围皮肤，因其可导致眼睑边缘细菌移位，引起结膜细菌增加。只有在围手术期联合使用广谱氟喹诺酮和眼睑洗涤，才能减少结膜菌落形成单位。
2.6 扩张瞳孔 一项对加拿大眼科医生的调查显示，83%的医生在IVI之前选择先扩张瞳孔（pupil dilation，PD）［10］"。在巴西，12%的眼科医生在IVI时触碰过晶状体"［25］。PD后再进行IVI能使眼睛视觉效果更好地显示晶状体、眼底和中央血管（例如闭塞或搏动），特别是如果计划更大的注射量（>0.1 mL）。目前尚无扩张或不扩张瞳孔的结论性建议。根据注射人员的判断，最好选择PD，以便能够在IVI后立即检查视网膜血管灌注情况。
患者在IVI期间不自觉地闭眼会导致针头污染，如果不使用开睑器，EO发病率会增加［26］。另一项针对接受IVI手术的131眼进行的随机研究显示，无菌的开睑器不会引起结膜细菌载量的改变［27］。Bhavsar等［28］报告一种基于3838次IVI的方案，包括局部PI，使用无菌开睑器和局部麻醉剂，可使EO发病率低至0.09%。
3 围手术（注射）期抗生素的应用
理论上，围手术期局部应用抗生素可降低睫毛、眼睑和结膜的细菌负荷，从而显著降低IVI术后EO的发病率。Aiello等［4］和Green-Simms等［29］研究显示，IVI不需要抗生素预防，除了使用围手术期局部抗生素后从眼睛培养的细菌数量较少外，没有直接证据表明局部应用抗生素可降低IVI术后EO的发病率。在修订这些指南时，作者认为没有足够的证据支持注射前后常规使用抗生素可降低EO发病率［30］。事实上，大量研究表明，局部使用抗生素甚至可能增加EO发病率。据推测，反复使用抗生素会促进耐药菌株的发展，可能导致这种矛盾的出现［31］。因此，没有证据表明围手术期应用抗生素是一种护理标准［31］。尚无证据表明围手术期应用抗生素对EO有预防作用。
4 双侧注射的可行性
抗VEGF药物IVI是目前治疗新生血管性黄斑变性、视网膜静脉闭塞性疾病、糖尿病黄斑水肿和非老年性脉络膜新生血管化的一线治疗方法。双侧同日行IVI可提高成本效益，更方便患者。然而，由于担心双侧眼内炎和视力丧失，许多医生不愿在同一天治疗双眼［32］。作者建议按顺序进行双侧注射，将每只眼睛作为单独患者的一种治疗，不重复使用任何设备或药物。研究表明，双侧同日注射可以在没有重大安全隐患信号的情况下进行。
5 术后眼压增高处理
临床使用的IVI量从0.025~0.100 mL不等。虽然注射量最多只占玻璃体体积的1%~2%，但IVI可导致眼压立即上升。这种不良反应的机制包括毒性改变，促眼压升高的细胞因子产生的暂时性炎症，以及小梁网的机械阻塞［33］。在大多数情况下，眼压升高要么是短暂的，要么是很容易通过局部治疗来控制的［34］。无论如何，短期和长期的眼压升高均是不可取的，特别是在有青光眼性损害的患者。Yannuzzi等［35］推测使用较多的注入量、注入药物性质和快速注射均可能导致持续的眼压升高。眼压的升高一般与类固醇治疗有关，据报道，这种并发症的发生率为30%~60%，其中注入曲安奈德时，这一并发症的发生率为9%~45%［36］，注入地塞米松时为30%~50%［37］。所以应该注意每次注射后可能出现的眼压峰值。IVI后眼压的短期增加是常见的，多达 1/3 的手术可出现眼压超过30 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），一般在注射后5 min出现［38］。当巩膜扩张以适应容量的变化时，这种情况通常会在几分钟内自行缓解。在有青光眼或高眼压病史的患者行IVI后，眼压下降可能会延长［39］。建议对于导致疼痛和视力丧失的急性眼压升高，如果上述任何一种治疗方法都不能有效降低眼压，则应进行前房穿刺术，释放一些房水来缓解压力［4］。应注意的是，进行穿刺可能会增加患EO的风险。
6 总结
IVI已成为世界范围内最常见的眼内操作，每年都有越来越多的患者使用。关于IVI主题，专家一致的意见和建议为：IVI手术室的临床设置：应有足够的空间进行，局部麻醉；不推荐50 g·L-1 PI外用，推荐50 g·L-1 PI局部注射至结膜囊30 s以上；PD不作为结论性建议。但对于初学者来说，为了能够在IVI后立即检查视网膜血管灌注，在易受损害的眼睛中可能不考虑PD。