《眼科新进展》  2018年10期 955-958   出版日期：2018-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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传统弱视治疗方法联合视功能训练治疗远视性屈光参差性弱视的疗效


        弱视是影响儿童单眼或双眼视力的常见原因，其发病率为2％～4％^［1］，其定义为在视觉发育期，由单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）低于相应年龄的视力。其中双眼球镜屈光度相差1.50 D或柱镜屈光度相差1.00 D，屈光度较高眼形成的弱视即为屈光参差性弱视^［2］。遮盖法是屈光参差性弱视治疗中最常用、最经济的方法，已有200余年的历史，目前压抑疗法、双眼视功能训练成为众多学者研究及讨论的热点^［3-4］，认为弱视治疗的目的不仅是提高视力，另一个重要的目的是巩固疗效、防止弱视复发和促进双眼视功能的恢复。如何进行视功能的训练、在什么时机进行视功能的训练是巩固疗效和促进双眼视功能恢复的关键。本研究回顾性分析2016年3月至2017年5月来我院训练室治疗的屈光参差性弱视患者，旨在探讨遮盖法结合双眼视功能训练治疗屈光参差性弱视的治疗效果，现将结果报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　收集2016年3月至2017年5月就诊于天津市眼科医院弱视训练室的4~13岁远视性屈光参差性弱视患者50例，年龄（7.57±2.65）岁，其中男26例、女24例，所有患者均排除其他眼部疾病、危险因素和全身性疾病。根据弱视程度分类^［5］，BCVA为0.6～0.8者为轻度弱视，BCVA为0.2～0.5者为中度弱视，BCVA＜0.2者为重度弱视。
1.2　方法
1.2.1　检查方法
1.2.1.1　眼部常规检查　复方托吡卡胺滴眼液滴眼3次，每次间隔5 min，0.5 h后检影验光；采用国际标准E视力表检查5 m BCVA；裂隙灯显微镜及直接检眼镜行眼前节、屈光介质及眼底检查。
1.2.1.2　注视性质检查　双眼复方托吡卡胺散瞳后使用直接眼底镜，根据黄斑中心凹与圆形目标的距离来确定注视性质，排除旁中心注视患者。
1.2.1.3　双眼视觉检查　使用同视机检查有无同时视和融合范围；应用Titmus立体视图谱和偏振光镜片进行立体视检查，检查距离为40 cm，根据患者所看到的视标是否有凹凸感、远近深浅的感觉来判断有无立体视及确定立体视大小。
1.2.2　治疗方法　全部患儿均配戴合适的眼镜矫正屈光不正达BCVA，根据患儿年龄不同遮盖健眼的时间不等，每天遮盖小时数约为患儿年龄值。训练方案根据弱视程度进行分类，重度弱视患儿组：戴镜每周1次来治疗室进行训练，每次1 h，10次为1个疗程，训练内容为红闪、光栅及精细作业；中度弱视患儿组：训练次数及时间同前，训练内容为红闪、光栅、单眼调节训练，调节训练的主要方法有字母表、镜片阅读、镜片排序、翻转拍；轻度弱视患儿组：训练次数及时间同前，训练内容以调节训练及融像训练为主，融像训练前首先使用偏振、红绿卡片脱抑制，再使用偏振矢量图进行先平滑再跳跃的融像聚散训练。10次后门诊复查。根据视力提高情况继续遮盖并配合视功能训练。随访时间为治疗后3个月、6个月。
1.2.3　疗效评价方法　本研究主要观察屈光参差性弱视患儿的视力变化情况，根据中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议（1996）制定的标准^［5］，以矫正视力提升≥2行为有进步，＜2行为治疗无进步。同时分析部分患儿视觉训练前后立体视的变化，立体视定量标准：立体视锐度≤60＂为中心凹立体视觉或正常立体视，80″~200″ 为黄斑立体视，400″~800″为周边立体视；不能识别立体苍蝇者为无立体视，仅能识别立体苍蝇者或全部不能识别者立体视统计为3000″。
1.3　统计学方法　应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。研究对象各项指标均采用x?±s表示，组间比较采用重复测量方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，Spearman相关分析立体视与屈光度、视力的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般结果　50例远视性屈光参差性弱视患儿按弱视程度分为：轻度弱视14例、中度弱视26例、重度弱视10例。其中0.5 a复查时失访19例，最终筛选出远视性屈光参差性弱视患儿31例。此31例远视性屈光参差性弱视患儿按弱视程度分为：轻度弱视10例、中度弱视15例、重度弱视6例。
2.2　治疗前后视力的变化　31例远视性屈光参差性弱视患儿治疗前及治疗后3个月、6个月BCVA分别为0.39±0.24、0.68±0.23、0.79±0.21，治疗前后差异有统计学意义（F=44.793，P=0.000）。
2.3　弱视程度与疗效的关系　根据弱视程度分组后比较，3组间治疗前及治疗后3个月、6个月BCVA差异有统计学意义（P＜0.05），各组内治疗前、治疗后3个月、6个月BCVA差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。



其中中度弱视组、重度弱视组内治疗前及治疗后3个月、6个月BCVA两两比较差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；轻度弱视组内治疗后3个月、6个月BCVA与治疗前相比较差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后6个月与治疗后3个月相比差异无统计学意义（t=1.309，P=0.223）。6例重度弱视患者中6例视力均有进步；15例中度弱视患者中13例视力有进步；10例轻度弱视患者中4例视力有进步。中度弱视组、重度弱视患者比较，治疗后视力进步情况差异无统计学意义（χ²=0.084，P=0.500）；轻度弱视组与中度弱视组、重度弱视组治疗后视力进步情况差异均有统计学意义（χ²=6.005，P=0.022；χ²=5.760，P=0.026）。
2.4　弱视程度与立体视的关系　31例患者治疗前有周边立体视者（＜3000″）11例，治疗后6个月有周边立体视者26例。在6例重度弱视患者中，治疗前立体视均≥3000″，治疗后6个月有周边立体视者3例；15例中度弱视患者中，治疗前有周边立体视者4例（＜3000″），治疗后6个月有周边立体视者13例；10例轻度弱视患者中，治疗前有周边立体视者7例，治疗后6个月有周边立体视者10例。轻、中度弱视组内治疗前及治疗后3个月、6个月立体视两两比较差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；重度弱视组治疗后3个月、6个月与治疗前立体视比较差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后6个月与治疗后3个月相比差异无统计学意义（t=1.689，P=0.125），见表2。



2.5　立体视恢复程度与屈光度、BCVA的关系　治疗后6个月立体视与屈光度无相关性（r=-0.042，P=0.821），与治疗前初始BCVA、治疗后6个月BCVA均呈负相关（r=-0.537，P=0.002；r=-0.885，P=0.000）。
3　讨论
        弱视分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性及形觉剥夺性弱视^［5］。屈光参差性弱视治疗主要以单眼高度远视和（或）单眼高度散光性弱视为主，单眼高度近视性弱视者屈光状态正处于近视化阶段，原有的近视屈光度有继续增长的趋势，且初始治疗阶段以近距离训练为主，从而加重近视发展^［6］，并且超过-10 D的高度近视性弱视通常伴随形成髓鞘的神经纤维发育异常，因此治疗效果较差^［7］。
        对于屈光参差性弱视的治疗，首先要配戴合适的矫正眼镜来提高视力敏锐度，在此基础上进行健眼的遮盖、压抑及视功能训练。遮盖及压抑疗法主要通过模糊健眼、强迫患儿使用弱视眼来达到提高视力的目的，虽然遮盖及压抑疗法可以使73％~90％的弱视患儿视力提高，但是仍有15％~50％的患儿经过数月或数年的治疗后仍未达到正常的视力^［8-14］。即使通过遮盖达到正常视力的患儿，其弱视复发的风险仍较高^［15］。传统的弱视治疗在治疗初期可以提高视力，但随着视力的提高，传统的弱视治疗起不到提高双眼视功能的作用，从而使治疗进入一个“平台期”。有研究发现双眼视功能障碍与弱视眼的视力、游标视力、固定不稳定性、融合抑制以及复发性危险因素等密切相关^［16］。布娟等^［17］研究发现由于屈光参差导致双眼调节力不等，即使弱视眼的视力达到正常，但由于弱视眼调节力差、双眼调节力不平衡、调节灵敏度不良使得屈光参差性弱视患者不能获得清晰、舒适、持久的视觉质量。黄杰等^［18］发现屈光参差性弱视患者经治疗后视力虽有所增加，但双眼输入的信号强度依然不平衡。成娟娟等^［19］通过视感知觉检查系统检测知觉眼位、注视稳定性、双眼平衡点等发现，弱视眼矫正视力达到正常后，其双眼间抑制程度及双眼立体视觉仍未达到正常。因此弱视眼视力恢复的同时需要注意提高调节功能，消除单眼抑制，建立稳定清晰的固视，进而进行双眼融像训练，重建视功能。本研究在遮盖的基础上对于中、重度弱视眼进行强化精细训练。随着视力的提高，弱视程度的降低，逐渐加入单眼调节、单眼脱抑制及双眼融像等视功能训练；对于轻度弱视则从治疗初始阶段即加入调节和双眼融像训练。对于具体何时开始调节训练，沈丽君等^［20］认为应在弱视眼经治疗后视力达到0.5左右进行，本研究也观察到在患者视力达到0.4以上时即可加入调节训练，然后通过压抑膜压抑健眼使双眼视力达到基本平衡，再加入双眼融像等训练，这不仅可提高患者配合度，而且有利于立体视的恢复。
        新版美国眼科指南指出，对弱视治疗有效性的年龄不再进行界定，无论年龄大小都应当予以治疗^［2］，弱视患者视觉系统的可塑性很可能终生存在^［21］，因此本研究纳入患者的年龄为4~13岁；由于近视及散光性屈光参差性弱视患儿样本量过小，故本研究主要回顾性分析远视性屈光参差性弱视的疗效。通过本研究结果可以看出，31例远视性屈光参差性弱视患者治疗后3个月及6个月相比治疗前、治疗后6个月相比治疗后3个月，视力均有显著提高；对此31例患者根据弱视程度分类后进行组内两两比较后发现，中、重度弱视组治疗前后三个时间点差异均有统计学意义，而轻度弱视组虽然治疗后3个月、6个月与治疗前视力相比较差异有统计学意义，但治疗后6个月与治疗后3个月视力相比差异无统计学意义（P=0.223）。对于视力进步情况，轻度弱视组视力提高幅度低于中、重度弱视治疗组，这是由于轻度弱视一般恢复时间短，视力恢复后保持稳定，其上升空间有限。由以上两点可以看出，视力越是接近正常值时，提高越困难，这也是弱视治疗的 “瓶颈期”，也是弱视复发的高危期，因此在此阶段加入双眼视功能训练显得尤为重要。
        治疗前后立体视变化发现，轻度弱视组立体视提高程度明显高于中、重度弱视两组，这除了与轻度弱视组初始治疗视力较好有关外，还与双眼融像训练的效果密不可分。由于弱视患者年龄偏小，理解力差，虽然治疗后反映静态双眼视功能结果的立体视较治疗前有明显提高，但反映动态双眼视功能结果的融像范围未观察到明显变化，这与患者的年龄、理解力、配合度有关。通过治疗后立体视与屈光度、视力等因素的相关分析可以看出，立体视的恢复与屈光度相关性意义不大，但与视力呈明显负相关，说明视力较好的患者可以及早加入融像训练，从而使双眼视功能恢复较好。本研究主要侧重于观察传统遮盖联合视觉训练对弱视患者视力、立体视等视功能的影响，美国小儿眼病研究组（Pediatric Eye Diseases Investigator Group，PEDIG）研究发现^［22-24］，双眼视觉训练对于弱视的治疗作用并不优于单眼部分遮盖组，并且PEDIG的多中心临床研究也是单眼部分时间遮盖结合近距离活动。PEDIG的研究表明，单眼部分时间遮盖的作用是不容小觑的，因此我们采用两者结合的方式进行研究。
        综上所述，在传统治疗的基础上配合双眼视功能的训练对屈光性参差性弱视患者视功能的恢复具有重要意义。由于本研究的样本量较少，主要为远视性屈光参差，未对近视、散光性屈光参差性弱视的治疗效果进行比较分析，有一定局限性。本研究也未对年龄分组后进行比较分析，随访时间也较短，因此仍然需要进一步总结分析。