《眼科新进展》  2018年10期 901-904   出版日期：2018-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
近视的危险因素研究进展


        屈光不正是全球低视力的最主要原因及第二位致盲性眼病［1］，而近视是全球发生率最高的屈光不正。全世界有14.06亿人患有近视，占世界人口的22.9%，其中高度近视者有1.63亿，占世界人口的2.7%。预计到2050年将有47.58亿人患有近视，占世界人口的49.8%［2］。在不同国家、种族、近视的患病率似乎不同，尤其在东亚年轻人中近视患病率增加最为显著。近视患者的视力降低、视觉功能损害，使其正常的工作、学习和生活受到极大影响，因此近视已成为世界卫生组织以及各国卫生保健机构亟待解决的问题。
1　近视的患病率
        不同国家、不同种族儿童近视的患病率不同，与全球其他地区相比，亚洲地区儿童近视的患病率明显偏高。荷兰儿童近视患病率为2.4%［3］，亚美尼亚小学生近视率为18.1%［4］，中国台湾北部小学生近视的年发病率为31.7%［5］，周佳等［6］得出中国6省中小学生近视患病率为55.7％。近年来许多流行病学研究报道了成人近视患病率与儿童存在明显差异。成人近视患者中，青年人的患病率较老年人高，而老年人的近视患病率随年龄增长而增加。韩国人群屈光不正患病率调查结果显示，近视和高度近视患病率最高峰在19~29岁，70岁以上的受试者近视的患病率又略有增加［7］。其结果与伊朗的一项研究结果相似，Hashemi等［8］研究发现伊朗人群的近视患病率为25.2%，在21~30岁年龄组最高，为32.9%，之后开始减少，60岁之后患病率又开始增加。
2　近视的危险因素
2.1　遗传　父母近视是近视的重要危险因素，这已是共识。周佳等［6］发现母亲近视、父亲近视、父母均近视者分别是父母均不近视者患近视危险度的1.576倍、1.525倍及1.953倍。与之相似，O’Donoghue等［9］得出父母一方或双方患有近视的儿童患近视风险是父母没有近视的儿童的2.91倍和7.79倍。并且Tideman等［10］认为儿童近视可能与父亲和母亲的最大近视度数直接相关。近视父母的子女应作为重点监测对象。Williams等［11］通过研究近视与智商的关系，调查得出，分在智商分组中最高组的人患近视的风险是最低组人的1.5倍。双变量双胞胎模型表明，共同的遗传因素是近视和智商之间表型相关性的主要因素，并证实了约1%的屈光误差变异是可以由与智商有关的遗传变异来解释的。
2.2　环境　Tideman等［3］认为近视患病率的差异很大程度上由社会经济因素的分布差异决定，环境因素是6岁以下儿童近视的高危因素。近视的患病率有明显的城乡差异。Giloyan等［4］研究发现城市儿童近视率为23.3%，而乡镇儿童为12.5%。通过研究房屋类型与近视独立相关性，Wu等［12］得出住在平房或较低的楼层是学龄儿童近视的保护因素。Choi等［13］发现人口密度高的东亚城市似乎有较高的近视患病率，他们研究得到儿童眼轴长度和儿童屈光不正与人口密度高、家庭房屋面积较小有关。狭窄的生存空间可能是儿童近视发展的环境威胁。经调查上海幼儿园和小学得出，3~10岁儿童近视的患病率从1.78%提高到52.2%，Ma等［14］指出参加高级精英教育的儿童近视眼患病率更高，近视的发展与学校强教育环境有关。除了居住城市、房屋环境和教育环境与儿童近视相关外，Chua等［15］认为儿童早期近视可能是由于儿童小于6个月时暴露于吸烟环境引起的延迟反应。如果吸烟者在孩子面前吸烟，孩子近视的风险会高出4倍，而儿童被动吸烟对平均等效球镜或眼轴长度没有整体影响，孕妇吸烟或有被动吸烟也不会增加儿童患早发性近视的风险。
2.3　人体测量参数（身高、体质量、体质量指数）　陈镇国等［16］发现身高越高、体质量越大的儿童，近视度数越高，可能与儿童快速发育时期存在相应的内分泌改变，造成眼球各成分发育不均衡，导致近视化过程加快有关。有研究发现体质量越大、体质量指数越大的学生眼轴越长、近视度数越高，体质量超重、体质量指数值大的学生通常是营养过剩、身体过度发育导致的结果，他们的眼轴更长、近视度数更高，可能是由于过度发育使眼球各生物学组成部分间失去平衡，并打破了眼球自身的正视化机制，使眼轴过度增长，从而发生近视。Terasaki等［17］研究得出体质量指数和西化的食物与近视的发生呈显著正相关，他们认为西化的食物比日本食物含有更多的动物脂肪和碳水化合物，而饱和脂肪可拮抗胰岛素从而导致高胰岛素血症。高水平的胰岛素通过增加游离胰岛素样生长因子导致巩膜胶原纤维伸长。
2.4　光照时间　Cuellar-Partida等［18］认为维生素D水平对近视度数的真正贡献很小，维生素D水平与近视联系起来的研究结果，很可能是由于户外光照时间的影响而造成的。然而Kwon等［19］认为低血清25-羟维生素D水平和较短的每天光照时间与韩国成年人近视患病率高相关，并指出维生素D在近视发展中的直接作用。该结论与Tideman等［20］研究结论相似，青少年血清25-羟维生素D水平低与眼轴长和近视风险增高有关。维生素D似乎增强了神经元组织中多巴胺或多巴胺分泌细胞的功能。多巴胺是一种重要的视网膜神经递质，功能包括视网膜发育、视觉信号传导和屈光发育。光照可刺激视网膜多巴胺释放，进而阻止眼轴增长。户外光照活动能防止近视发展的主要机制可能是由于光对视网膜多巴胺生产和释放的刺激作用所介导的。通过对16只恒河猴进行试验，Wang等［21］得出暴露于室外自然光线可能会减少远视散焦引起的近视的作用。早期暴露于阳光下可能有助于维持日后视功能的正常发展，从而降低青春期猴子近视性屈光参差的风险。
2.5　户外活动时间　Hsu等［22］发现花更多的时间参加户外活动与近视的风险降低显著相关。Shah等［23］也通过队列研究得出在3~9岁增加更多的户外时间与10~15岁近视发病率降低有关。Ramessur等［24］发现双胞胎中在户外呆的时间较多或进行更多户外运动的一个，比双胞胎中另一个患近视的可能性要小。通过对6所学校进行干预措施，每天增加学校户外活动40 min，另6所学校行对照措施，继续他们通常的活动方式的研究，He等［25］得出干预组和对照组近视累积发生率分别为30.4%和39.5%；等效球镜的变化也有显著差异，干预组和对照组分别为-1.42 D和-1.59 D。增加40 min的学校户外活动时间，可降低接下来的3 a近视患病率。
2.6　性别　陈镇国等［16］研究显示，7~14岁学龄儿童中男童近视比例为48.4%，女童近视比例为51.7%，女童近视率高于男童。张加裕等［26］研究发现，女童近视眼患病率较同年龄段男童高，是因为男童户外活动时间较女童长，这也从侧面证实了户外活动对预防近视的发生与发展起保护作用的观点。然而有研究认为这与血清性激素水平有关，眼部组织中已发现有可与性激素结合的性激素受体，可通过传统基因调控发挥作用。Gong等［27］发现女性近视患病率高于男性，通过研究得出近视女性等效球镜度数在月经周期不同时间段有差异。在月经周期内，柱面透镜、眼轴长度和瞳距显著改变，月经周期中第14天和第28天的视力高于第2天或第3天的视力。而月经周期不同时间段中血清雌二醇水平也具有显著性差异，在第14天达最大值，第2天或第3天达最小值。这些结果表明，血清中雌激素水平的高低与近视存在一定的关联。
2.7　阿托品滴眼液　阿托品滴眼液能够让眼睛的睫状肌完全麻痹，失去其原有的调节作用。而近视发生最主要的原因就是睫状肌在长时间的紧张状态下无法恢复正常调节功能。因此，通过使用阿托品滴眼液可较好地预防近视的发生。Wang等［28］通过测量等效球镜度数及眼轴长度，发现5 g·L-1阿托品滴眼液会控制低度近视的发展，并且没有严重的不良反应。Gong等［29］证实不同剂量的阿托品对延缓近视进展都同样有益，但是大剂量阿托品（5~10 g·L-1）引起的畏光、过敏等不良反应的发病率为43.1%，中等剂量（>0.1~＜5 g·L-1）和低剂量（＜0.1 g·L-1）的不良反应发生率分别为17.8%和6.3%。可见对阿托品滴眼液剂量进行控制，以防出现不良反应也至关重要。还需注意的是，有一小部分儿童在接受阿托品治疗后近视可能仍有进展。Loh等［30］通过对200例一只眼进行阿托品治疗的儿童随访发现，近视进展组中，接受阿托品治疗的眼，眼轴第1年增长（0.07±0.26）mm，第2年增长（0.22±0.40）mm；未接受阿托品治疗的眼，第1年增长（0.30±0.24）mm，第2年增长（0.61±0.34）mm；近视未进展组中，接受阿托品治疗的眼，眼轴第1年增长（-0.17±0.27）mm，第2年增长（-0.05±0.39）mm；未接受阿托品治疗的眼，眼轴第1年增长（0.19±0.32）mm，第2年增长（0.35±0.41）mm。虽然阿托品滴眼液可以延缓近视进展，但对年龄较小、高度近视、近视进展趋势较大的儿童治疗效果欠佳。
2.8　年龄　Xu 等［31］通过调查中国东部农村60岁及以上的人群，得出近视患病率为21.1%，在60~64岁、65~69岁、70~74岁、75~79岁、80岁及以上年龄组，患病率分别为15.8%、16.7%、22.8%、37.9%和43.5%。老年人的近视患病率随年龄增长呈明显上升趋势可能与白内障、睡眠时间等因素相关。Chua等［32］得到近视发生年龄和近视进展时间是近视儿童高度近视的最重要预测因素。Rim等［33］发现近视和社会人口因素的联系在各个年龄组不同。儿童和青少年近视与家庭收入密切相关，而青年人和成人老年人近视与城市居住和接受高等教育显著相关。
2.9　睡眠　Xu等［34］研究发现成人近视患者夜间睡眠时间显著高于非近视患者，近视患病率和高度近视患病率随着夜间睡眠时间的延长而增加。但是Zhou等［35］得出了不同结果，更多的夜间睡眠时间与儿童降低近视发生率相关，而总睡眠时间（白天睡眠时间与夜间睡眠时间总和）与近视的相关性不显著，并认为正常的昼夜节律对人类眼睛发育有重要作用，睡眠紊乱可能会干扰中断控制眼球正视化生长过程的调节机制，从而导致屈光不正。
2.10　其他　Guggenheim等［36］发现儿童有患风疹、腮腺炎或百日咳病史与近视相关；儿童有患麻疹、风疹或百日咳病史与高度近视相关。Pan等［37］研究发现虹膜颜色较暗的人近视患病率更高，近视程度更深，眼轴更长。随着人们生活水平的提高，电子产品使用越来越频繁，儿童接触电子产品的年龄也越来越早。孙丽丽等［38］通过研究3~12岁学龄前及学龄初期儿童是否近视与电子产品累计用眼时间得出，玩手机时间、玩电脑时间、玩平板电脑时间是近视的危险因素。此外也有研究指出饮食结构与饮食习惯和近视发生发展相关。曾叶纯等［39］发现非近视组平均每天摄入钙和铁的量要高，而近视组平均每天进食碳水化合物、铜、糖、叶酸的量更多。
3　结语与展望
        综上所述，近视是导致视觉损害的重要原因，发病率也逐年增长。因此在生活中应注意监控近视危险因素，如：控制父母近视程度；为孩子营造良好的学习生活环境；注重营养搭配，避免过度肥胖；保证每天充足的光照时间及户外活动时间；阿托品滴眼液治疗等做到对近视的早期防控。然而由于近视的发生发展与多种因素相关，为了更加充分认识并了解到近视的病因及相关因素，如睡眠、电子产品的使用、饮食结构与饮食习惯等与近视的关系，还需更进一步的流行病学调查以提供更加有利的证据，这样才能做到早期有效的预防和治疗近视。