《眼科新进展》  2018年8期 742-745   出版日期：2018-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离术后视功能及视觉相关生存质量分析


    高度近视发病率在世界范围内呈逐年上升且低龄化趋势。据调查，目前我国高度近视患者约占总人口的1.8%^［1］。高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离是高度近视严重并发症之一，如不及时治疗干预，致盲率较高^［2］。尽管玻璃体手术技术已日趋完善，对视网膜的复位率达90%以上，但仍有一部分患者对术后生活质量不满意，如存在行走困难、社交恐惧、生活无法自理等不便，对患者的生理和心理产生不利影响。因此，本研究结合临床客观指标与患者主观感受评价反映高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者术后视觉相关生存质量及其相关影响因素。
1　资料与方法
1.1　研究对象　回顾性分析2012年3月至2016年5月于上海交通大学附属第一人民医院行23G经睫状体平坦部闭合式玻璃体切割联合内界膜剥除及硅油填充术治疗的高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者63例63眼的临床病例资料。纳入标准：（1）屈光度≥-6.0 D；（2）眼轴长度≥26 mm；（3）原发性黄斑裂孔性视网膜脱离。排除标准：存在周边视网膜裂孔者、增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）等其他因素继发性黄斑裂孔者、屈光介质严重混浊者、既往有内眼手术史者、术后高眼压继发青光眼者、患有其他影响视功能的眼病者、糖化血红蛋白>8%的糖尿病患者及3级以上高血压者。
1.2　手术方法　在非接触全视网膜镜下行23G经睫状体平坦部闭合式玻璃体切割术。所有患者充分切除玻璃体，使用曲安奈德注射液确认玻璃体后界膜状态，切割头负压吸除残留的玻璃体后皮质。利用2.5 g·L^-1吲哚青绿0.2 mL染色1 min确认黄斑区内界膜（internal limiting membrane，ILM）情况，使用眼内镊剥除黄斑孔周围2~3 PD的ILM。行气-液交换，吸除视网膜下液，使视网膜复位。最后硅油填充于玻璃体内。所有手术均由一位玻璃体视网膜手术经验丰富的医师操作。所有手术均未联合白内障超声乳化吸出术。
1.3　观察指标　术前及术后6个月记录最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。BCVA检查采用国际标准视力表，并转换为最小分辨角对数视力（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）。logMAR换算如下：指数=2.0、手动=2.3、光感=2.6。双眼平均视力（weighted average logMAR visual acuity，WMAR）=较佳眼远视力×0.75+较差眼远视力×0.25。应用正弦光栅式图表（Functional Acuity Contrast Test，F.A.C.T.chart）检测术后6个月术眼对比敏感度，检测距离3 m，取其logMAR值。采用视功能相关生存质量量表（visual function questionnaire-25，VFQ-25）中文版对术后患者视觉相关生存质量（visual related qualityof life，VRQoL）进行评估，VFQ-25评分由经过培训的调查员采取当面询问的方式获得。VFQ-25包含了整体健康状况和11个与视力相关的维度，包括总体视力、眼球疼痛感、近距离活动、远距离活动、社会功能、精神心理健康、依赖程度、社会角色限制、色觉、周边视力、驾驶/骑行。每个维度包括1～4个问题，依据每个问题的不同选择，可获得积分为100、75、50、25。分数越高，代表对应维度的生存质量越高。
1.4　统计学方法　采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用x?±s表示。使用Wilcoxon符号秩和检验比较手术前后BCVA、VFQ-25分值；Spearman秩相关分析VFQ-25总分值与术后BCVA、对比敏感度的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般资料　本研究共收集63例63眼高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者，其中男12例12眼、女51例51眼，年龄（55.3±8.4）岁，屈光不正度数-7.3~-22.0（-11.7±4.3）D，眼轴长度范围为26.58~33.21（29.13±1.96）mm。术后60眼视网膜完全复位，3眼可见黄斑部视网膜浅脱离，复位率达95.24%。术后前3 d及随访6个月时眼压均<21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），常见的术后反应为球结膜下出血及眼睑水肿，未发生感染性眼内炎等严重并发症。术后6个月，46眼晶状体混浊程度加重；7眼前房可见细小乳化硅油滴。
2.2　患者手术前后视功能　手术前基线BCVA为logMAR视力1.76±0.43，术后6个月BCVA为logMAR视力0.83±0.25，与基线比较差异有统计学意义（Z=7.381，P=0.000）。末次随访时，5眼视力未提高，其余58眼视力均有不同程度提高，其中视力改善2行以上为34眼，占53.9%，视力改善3行以上为13眼，占20.6%。术后6个月术眼对比敏感度：1.5 c·d^-1为1.25±0.28；3 c·d^-1为1.27±0.31；6 c·d^-1为1.03±0.27；12 c·d^-1为0.71±0.23；18 c·d^-1为0.32±0.13。
2.3　患者手术前后VFQ-25得分比较　患者术后6个月时VFQ-25总得分均值为（66.13±11.28）分，显著高于术前的（50.07±14.42）分，差异有统计学意义（Z=8.614，P=0.000）。在所有维度中，术前得分均值最低的3个维度依次是总体视力、远距离活动、近距离活动。随访末期患者的总体视力、远距离活动、近距离活动、社会功能、精神心理健康、依赖程度、周边视力、驾驶/骑行维度的得分均值较术前均有显著提高（均为P<0.05）。但术后患者的眼球疼痛感、社会角色限制、色觉维度得分与术前相比，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。见表1。
2.4　患者术后VRQoL与视功能相关性　线性相关性分析显示，术后6个月VFQ-25总分值与术眼的BCVA无显著相关性（r=-0.21，P=0.310），与患者双眼平均视力相关（r=-0.56，P=0.000）及中频率（6 c·d^-1、12 c·d^-1）对比敏感度呈正相关（r=0.43、0.54，P=0.004、0.000）。



3　讨论
    高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离是一种较难处理的特殊类型视网膜脱离，占孔源性视网膜脱离的9.1%～21.0%^［3］。以往临床医生主要关注手术后术眼解剖结构和视网膜复位情况，忽视了手术给患者带来生活质量的影响。本研究从客观视功能和主观生存质量评分两方面观察，结果显示玻璃体切割联合内界膜剥除及硅油填充术是治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的有效方法。患者术后视觉相关生存质量总得分与双眼平均视力、中空间频率（6 c·d^-1、12 c·d^-1）对比敏感度相关，与术眼视力无显著相关性。
    治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的手术方式有多种，如单纯注气术、环扎加压联合气体填充术、激光封闭黄斑裂孔等。随着手术技术和设备发展，玻璃体手术已成为主流治疗方式，并取得90%以上的解剖复位率^［4-5］。本研究显示术后视网膜复位率达95.24%，其手术关键在于解除黄斑部玻璃体视网膜牵拉和视网膜前膜收缩的牵引力，使视网膜更易贴附于巩膜，此外硅油填充后的顶压作用也有利于视网膜复位及黄斑裂孔愈合。有报道比较了惰性气体填充与硅油填充治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效，结果显示两者疗效相似^［6］。气体填充具有无需二次手术、较为简便等优势，但考虑到气体填充持续时间较短，术后需长时间保持俯卧位，而本研究中患者多为中老年人，术后依从性较差，故适宜使用硅油填充。
    现代医学理念逐步向生物-心理-社会医疗模式转变，视功能相关的生存质量研究得到长足发展。目前国内外较常用的视功能相关生存质量量表有多种，如SF-36、NEI-VFQ-39/51、VF-14、中文版低视力者生存质量量表等^［7-11］。本研究采用美国国家眼科研究院开发的VFQ-25经过翻译、回译和应用评价，形成中文版。有研究对VFQ-25中文版的信度和效度进行分析，显示其整体克朗巴赫α系数为0.95，各维度的α信度系数均大于0.6，且各维度的内容效度相关系数均大于0.4，说明该量表的信度、效度均较高，能较全面地反映眼病患者的视功能对其生存质量影响^［12］。本研究VFQ-25量表评分结果显示，高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者术前得分最低的3个维度分别是总体视力、远距离活动、近距离活动，表明该病对患者视力有极大影响，患者对自身视力不满意且已经影响到日常活动。术后，VFQ-25量表中总体视力、近距离活动、远距离活动、社会功能、精神心理健康、周边视力、驾车/骑行维度及总分值均较术前有所提高，表明患者术后与视力相关的生活质量均有明显改善。依赖程度分值较术前明显下降，分析其原因可能是患者术后眼内存在硅油需要保持特殊体位，同时对疾病有充分了解后，心态上注重自我保护，对亲人依赖程度提高。
    相关性分析显示生存质量得分与术后术眼BCVA无显著相关性，而与双眼平均视力相关，与国外研究结果相似^［13］，表明尽管术眼术后视力较术前提高，但仍低于对侧健眼。患者在术眼视力受损后逐渐依靠较佳眼远视力，术眼视力的有限改善并未较大程度改变其生存质量。本研究显示术眼中空间频率对比敏感度与生存质量相关。对比敏感度反映了不同对比度下的视力，以往文献显示对于孔源性视网膜脱离对比敏感度是一项反映视功能的重要指标^［14］。据报道，对比敏感度较视力更灵敏地反映视功能变化^［15］。Kawamura等^［16］研究显示尽管视网膜脱离术后视力提高，但高空间频率对比敏感度仍下降。由于临床上视力检测是在高对比度下测量的，并不能全面反映实际日常活动中使用的视功能，而对比敏感度影响不同光线条件下的大体动作，如阅读、骑行/驾驶、距离方向、移动定位等。一项对累及黄斑的孔源性视网膜脱离研究也表明术后术眼对比敏感度提高对患者视觉相关生存质量产生积极影响^［17］。Nixon等^［18］对接受抗血管内皮生长因子注射的年龄相关性黄斑病变患者研究显示，治疗后术眼对比敏感度显著提高，且与生存质量改善具有相关性。因此，对比敏感度能较视力更好地反映患者生活活动的难易程度。
    综上，玻璃体切割联合内界膜剥除及硅油填充术可有效改善患者视力，但术眼术后视力仍低于对侧健眼，对生存质量影响不大。而术眼的中空间频率对比敏感度与视觉相关生存质量相关，提示对比敏感度结合视力能更好更全面地评估患者视功能状态。此外，在治疗患眼的基础上，早期检查、发现、保护对侧健眼视力对患者的视觉相关生存质量影响重大。