《眼科新进展》  2018年6期 556-559   出版日期：2018-06-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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糖尿病视网膜病变患者血清同型半胱氨酸、维生素B12及叶酸与氧化应激的关系


    随着2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者发病率逐年增加，T2DM患者人口激增，我国现有糖尿病患者约1.1亿人，位居全球第一^［1］。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）作为T2DM的主要并发症之一，是导致糖尿病患者视力下降甚至致盲的主要因素，是防盲治盲的主要任务和重要难题^［1］。有研究表明，DR的发生与氧化应激有关，体内过量的自由基以及抗氧化剂的减少可引起视网膜损伤^［2］。研究发现，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）含有巯基，在自动氧化过程中产生过氧化氢、超氧化物阴离子自由基、羟自由基等，产生氧化应激反应，从而损伤视网膜血管内皮细胞功能^［3］。另有研究表明，T2DM患者因自身胰岛素抵抗，机体会错误地认为“血糖不足”，从而动员脂肪和蛋白质分解来生成血糖，在这个长期的慢性作用过程中机体会损耗大量B族维生素^［4］。维生素B12（vitamin B12，VitB12）、叶酸作为体内重要物质，参与体内各种代谢活动，是机体重要的抗氧化剂^［4-5］。另外，VitB12、叶酸是Hcy在体内代谢的重要辅酶，其水平的降低可影响Hcy在体内的代谢^［6-7］。本研究通过分析不同程度DR患者血清Hcy、VitB12、叶酸、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、还原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）水平变化，探讨Hcy、VitB12、叶酸与氧化应激的关系，及其在DR发病中的作用，为DR预防和治疗提供参考依据。
1　资料与方法
1.1　一般资料　根据2010年我国T2DM诊断标准和分型标准，选取锦州医科大学附属第一医院内分泌科T2DM患者140例，所有患者均行眼底镜检查、眼底荧光血管造影及眼底照相检查，并根据中华医学会眼底病学组诊断及分期标准^［1］对DR患者进行分组，其中无糖尿病视网膜病变（non-diabetic retinopathy，NDR）患者75例（NDR组），男38例，女37例，年龄（63.1±4.8）岁；非增生型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者37例（NPDR组），男18例，女19例，年龄（60.7±5.0）岁；增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）患者28例（PDR组），男15 例，女13例，年龄（62.8±5.4）岁。另选取我院体检中心健康体检者70例，男36例，女34例，年龄（62.4±4.1）岁，空腹血糖值＜6.1 mmol·L^-1及糖化血红蛋白＜6.0%，均在正常值范围内，且既往无血糖异常病史，作为正常对照组。
    纳入标准：根据2010年我国T2DM诊断标准和分型标准，中华医学会眼底病学组诊断及分期标准纳入相应分组。排除标准：（1）合并消化系统疾病；（2）有胃大部切除手术史者；（3）合并有血液系统疾病者；（4）合并有银屑病、甲状腺功能低下、恶性肿瘤等疾病者；（5）近期有肠道细菌感染或寄生虫感染者；（6）先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏者；（7）有氧化亚氮接触史者；（8）近期服用可影响血清VitB12、叶酸及Hcy水平的药物者；（9）伴有严重的全身性疾病、血管炎、肾、肝、甲状腺和心血管疾病者；（10）近3个月有全身应用VitB12、叶酸及其他抗氧化剂者；（11）有大量饮酒史、吸烟史者；（12）合并其他眼部疾病者^［8-14］。
1.2　方法　所有T2DM患者均连续监测血糖，待血糖稳定1周后（空腹血糖<7.5 mmol·L^-1，餐后2 h血糖<10 mmoL·L^-1），清晨空腹抽取静脉血，正常对照组于第2天清晨抽取空腹静脉血，分离出血清。分别采用酶联免疫定量法检测每组患者血清Hcy，化学发光免疫法检测VitB12和叶酸，黄嘌呤氧化酶法检测SOD，硫代巴比妥法检测MDA，二硫代硝基苯甲酸比色法检测GSH水平^［3，15］。随后，NPDR组患者随机分为A组18例、B组19例，A组给予口服胰激肽原酶肠溶片（120 U），每天3次，B组给予VitB12（0.5 mg）+口服叶酸（5 mg）加胰激肽原酶肠溶片（120 U），每天3次，治疗1个月后检测两组患者血清Hcy、VitB12、叶酸、SOD、MDA、GSH水平。
1.3　统计学方法　采用统计学软件SPSS 23.0对数据进行分析，定量资料以均数±标准差表示，多组计量资料比较应用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，定性资料应用卡方检验，相关性分析采用Pearson法，α=0.05为检验水准。
2　结果
2.1　各组患者一般资料比较　正常对照组、NDR 组、NPDR 组、PDR组患者年龄、性别总体比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）；A、B两组患者年龄、性别总体比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.2　各组患者血清Hcy、VitB12、叶酸、SOD、MDA、GSH水平比较　NDP组、NPDR组、PDR组与正常对照组血清Hcy和MDA含量比较差异均有统计学意义（均为P=0.000），其中NDR 组、NPDR组、PDR 组Hcy、MDA水平都依次增高，且均明显高于正常对照组（均为P＜0.05）；NDP组、NPDR组、PDR组与正常对照组血清VitB12、叶酸、SOD、GSH含量比较差异均有统计学意义（均为P=0.000），其中NDR 组、NPDR 组、PDR 组VitB12、叶酸、SOD、GSH水平都依次降低，且均明显低于正常对照组（均为P＜0.05）。治疗前，A、B两组各指标差异均无统计学意义（均为P＞0.05），治疗后，A组各指标较治疗前差异均无统计学意义（均为P＞0.05）；B组Hcy、MDA水平较治疗前均明显降低，VitB12、叶酸、SOD、GSH水平较治疗前均明显升高，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。治疗后，B组Hcy、MDA水平均明显低于A组，VitB12、叶酸、SOD、GSH水平均明显高于A组，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。见表1和表2。




2.3　各指标的相关性分析　Pearson相关性分析显示血清Hcy与 MDA水平呈正相关（r=0.79，P＜0.05），与VitB12、叶酸、SOD、GSH水平呈负相关（r=-0.61、-0.54、-0.43、-0.57，均为P＜0.05）。
3　讨论
    DR发病机制较为复杂，是多因素、多机制共同作用的结果。有研究表明，DR的发生与氧化应激有关，体内过量的自由基以及抗氧化剂的减少可引起视网膜损伤^［2］。Hcy是蛋氨酸循环水解反应的产物，是胱硫醚β-合成酶的底物，Hcy 在正常人血清的含量很低，胰岛素可调节肝转硫基酶的活性参与 Hcy 调节，糖尿病患者由于胰岛素分泌和（或） 作用缺陷可引起高Hcy血症^［3，16］。Hcy含有巯基，在自动氧化过程中产生过氧化氢、超氧化物阴离子自由基、羟自由基等，产生氧化应激反应，从而损伤内皮细胞功能^［3］。本研究通过分析各组氧化指标发现，NDR组、NPDR组、PDR组MDA水平依次增高，且均明显高于正常对照组，SOD、GSH水平依次降低，且均明显低于正常对照组。这表明，DR患者氧化应激水平明显高于正常人，并且其氧化应激水平随着视网膜病变程度的加重逐渐升高。因此可以认为，氧化应激参与了DR的进展，高氧化应激水平可能是DR发生发展的一个危险因素。本研究还发现，NDR 组、NPDR 组、PDR 组Hcy水平依次增高，且均明显高于正常对照组，这提示Hcy在DR发生发展中有重要意义。高Hcy水平使视网膜血管内皮暴露于糖基化终末产物，从而引起血管内皮功能损伤；Hcy通过脂质过氧化反应，视网膜血管的通透性增强，血浆蛋白可渗漏于毛细血管基底膜，刺激基底膜内皮细胞增殖，导致DR的发生^［3，17］。另外，本研究通过各指标的相关性分析发现，血清 Hcy与 MDA水平呈正相关（r=0.79，P＜0.05），与SOD、GSH 含量均呈负相关（r=-0.43、-0.57，均为P＜0.05），这提示Hcy高水平可能会加剧体内氧化应激反应，从而加速视网膜血管病变进展。
    本研究结果表明，NDR 组、NPDR 组、PDR 组VitB12、叶酸水平依次降低，且均明显低于正常对照组。另外相关性分析表明，血清 Hcy与VitB12、叶酸含量均呈负相关，这提示糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱可能导致体内叶酸和VitB12缺乏，从而引起Hcy的水平升高。所以，糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱导致叶酸和VitB12 缺乏，进而导致 Hcy 水平升高。Hcy高水平可能会加剧体内氧化应激反应，从而加速视网膜血管病变进展，进而促进DR的发生与发展。据此我们推测，糖尿病患者补充外源性叶酸和VitB12可能会降低血清Hcy 水平，从而降低体内的氧化应激反应。胰激肽原酶肠溶片属于一种血管扩张药，其对患者微循环具有显著改善作用，常用于治疗DR，眼底缺血性病变、糖尿病肾病及缺血性脑血管病等^［18-19］。鉴于此，我们在NPDR组中B组患者使用胰激肽原酶肠溶片口服治疗的基础上加入VitB12和叶酸，A组仅使用胰激肽原酶肠溶片治疗，分析发现，治疗1个月后，A组各指标较治疗前无明显差异，B组Hcy、MDA水平较治疗前明显降低，VitB12、叶酸、SOD、GSH水平较治疗前明显升高；治疗后，B组Hcy、MDA水平明显低于A组，VitB12、叶酸、SOD、GSH水平明显高于A组。因此，可以认为外源性补充叶酸和VitB12会降低糖尿病患者血清Hcy 水平，减轻体内的氧化应激反应，可能有助于延缓DR进展。
    综上所述，血清Hcy在DR发病中有着重要意义，有望成为临床评价DR进展的参考指标。另外，口服VitB12、叶酸治疗有助于降低DR患者血清Hcy水平及氧化应激反应，叶酸和VitB12的联合应用有望成为治疗早期DR的一种新方法。至于联合应用叶酸和VitB12治疗早期DR效果如何，还需要进一步临床研究进行评估。