《眼科新进展》  2018年4期 364-367   出版日期：2018-04-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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青光眼术后滤过泡侵犯角膜17例临床病例分析


    小梁切除术目前仍是青光眼的首选治疗方式，滤过泡的形成是手术成功的重要标志。滤过泡相关的并发症很多，比如：滤过泡渗漏、感染、巨大薄壁悬垂等。悬垂滤过泡（overhanging filtering bleb，OFB）表现为滤过泡下坠、遮挡角膜，导致异物感、视力下降、眼睑闭合不全等症状；OFB下坠可表现为贴附于角膜上皮层，不侵及前弹力层^［1-2］。有研究发现部分OFB病例角膜部分的滤过泡可侵入角膜深层，但缺乏系统研究，并且也未证实该情况与OFB有无本质区别^［3-6］。我们在临床上观察到有的患者在术后初期无OFB出现，但滤过泡逐渐侵入角膜上皮下，使得角膜上皮成为滤过泡前壁的一部分，我们称之为滤过泡侵犯角膜（corneal invasion of filtering bleb，CIFB）。本文拟回顾性分析我院诊治的17例CIFB患者的临床资料，并归纳其临床特点和防治要点。
1　资料与方法
1.1　一般资料　收集2006年3月至2017年4月在我院行滤过性手术后发生CIFB的患者17例（17眼），其中男7例7眼、女10例10眼，年龄32～75岁。对其进行治疗、随访，复诊时均行视力、眼压、裂隙灯、眼底、超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等相关检查，记录滤过泡的形态及与角膜的位置关系。
1.2　方法
1.2.1　各型患者进展标准　一旦确诊为CIFB，要进一步加强随访，观察患者视力和眼压的变化，定期行裂隙灯检查、眼前节照相、UBM、OCT等检查，动态对比以判明角膜病变有无进展。进展的判别标准：（1）由轻型发展为中型；（2）中型滤过泡下界较前增加0.5 mm以上；（3）结膜滤过泡后界出现结膜下沉线（滤过泡后界结膜与巩膜发生黏连，局部结膜呈弧沟状下陷，裂隙灯下可见光带发生转折），结膜下沉线的出现说明滤过泡已经出现包裹趋势，因房水向后扩散受阻而促使滤过泡向角膜方向生长。
1.2.2　治疗无进展且滤过泡无包裹趋势的轻型患者　定期随访观察，适度滤过泡按摩，加强向后上方向的按摩。
1.2.3　治疗轻型有进展及中型稳定患者　及时行滤过泡针刺分离并于滤过泡旁注射25 g·L^-1 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）0.2～0.4 mL，然后坚持向后上方向的滤过泡按摩。务必解除滤过泡后界的黏连，保持房水后引流通道的开放，阻止滤过泡向角膜方向的侵入生长。
1.2.4　治疗中型有进展的患者　（1）20 g·L^-1利多卡因局部浸润麻醉或者联合球后阻滞麻醉；（2）圆形刀片沿滤过泡前界前0.3 mm弧形切开角膜板层，向后上方层间分离，以暴露健康角膜基质为最大深度，范围为侵入的角膜滤过泡部分；（3）显微剪沿角膜缘前界剪除已分离的角膜滤过泡；（4）单层羊膜覆盖角膜创面，10-0尼龙线固定缝合4～6针；（5）向后分离巩膜面滤过泡，解除其周围黏连；（6）试行恢复巩膜面滤过泡前缘贴附于角膜缘前界，如果张力不大，则直接用10-0尼龙线连接缝合至水密，如果张力过大则在穹隆部剪开并分离球结膜，充分松解后先将其前沿缝合于角巩缘，再用羊膜修补穹隆部的结膜切口；（7）结膜下注射地塞米松3 mg，典必殊眼膏包术眼，术毕。
1.2.5　治疗重型患者　步骤（1）、（2）、（3）同1.2.4；（4）清理植床，修剪异体人角膜板层植片，完成病灶区板层角膜移植术；（5）分离巩膜面滤过泡，暴露原巩膜瓣区域，检查滤过泡情况，如果无有效滤过泡或者滤过泡量太小，则分离巩膜、巩膜瓣下黏连，瓣下植入小片羊膜，重建有效滤过泡，黏弹剂0.2 mL重建前房缝合巩膜瓣；步骤（6）、（7）同1.2.4。
1.3　统计学方法　采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，年龄及随访时间的数据资料采用x?±s表示；治疗前后眼压差异比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般情况　患者男女比例为1∶1.4，年龄（52.5±12.5）岁。其中小梁切除术后13例，青光眼引流钉植入后4例。发现CIFB的时间为滤过性术后2～13（5.88±2.67）个月；发现CIFB后随访12～60（29.65±14.28）个月。
2.2　临床特点　17例患者均为以穹隆部为基底的结膜切口；术中均使用了丝裂霉素C；CIFB发展较快者的滤过泡后界均已发生黏连，及时解除黏连可减缓或停止症状发展。
2.3　临床分型标准　滤过性手术后滤过泡下缘侵入角膜缘前界0.5 mm以上，角膜上皮成为滤过泡前壁的一部分。轻型（11例）：滤过泡下缘侵入角膜缘内<1.0 mm；中型（5例）：滤过泡下缘距角膜缘>1.0 mm，且未达瞳孔上缘；重型（1例）：滤过泡下缘超过瞳孔上缘（图1）。



2.4　各型CIFB在裂隙灯、UBM、OCT中的表现　各型CIFB裂隙灯显微镜下的共同表现为滤过泡下缘侵入角膜缘前界，角膜上皮成为滤过泡前壁的一部分；滤过泡的角膜部分推之不动，其前壁隆起，可为光滑透明或多房微囊状；滤过泡的角膜和结膜无明显分界线。CIFB在UBM、OCT中典型的表现见图2。
2.5　侵犯角膜的滤过泡组织病理学特点　3例切除的角膜滤过泡组织均行病理切片检查。组织病理学结果显示：切除物表面被覆鳞状上皮，部分区域上皮增厚，上皮下可见增生的毛细血管及疏松的结缔组织以及散在的成纤维细胞。
2.6　治疗前后视力及眼压情况　采用标准对数视力表，记录治疗前后裸眼视力。5例不变；7例提高1行；1例重型患者提高5行，由术前0.2提高至0.6；3例降低1行；1例降低2行。治疗前后的眼压分别为（16.41±5.06）、（14.24±3.46）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），差异无统计学意义（t=1.880，P＞0.05）。



2.7　随访期间角膜滤过泡情况　7例轻型患者经6个月以上的眼球按摩，角膜损害无进展；4例有进展的轻型患者和3例稳定的中型患者经3～5次针刺分离联合25 g·L^-1 5-Fu注射治疗后，轻型患者角膜损害无进展，中型患者的滤过泡下界较前退缩0.3～0.5 mm；2例进展的中型患者术后角膜瘢痕化愈合，末次随访未发现CIFB复发；1例重型患者术后2个月，角膜植片生长良好，瞳孔区透明，滤过泡低平弥散（图3）。



3　讨论
    目前临床上对于滤过泡遮挡角膜这一并发症仍理所当然地诊断为OFB，从而遗漏了相关的鉴别检查，将CIFB归为OFB，忽略了其治疗的最佳时间。虽然肉眼看CIFB的形态与OFB极其相似，但二者为本质不同的滤过泡并发症，后者侵及角膜前弹力层，并向角膜深层进展，如果临床处置不力，可造成不可逆的视功能损害，严重者需行角膜移植。现国内外尚缺乏对CIFB系统深入的研究，至今尚未有作者提出此概念，本文对CIFB的临床特点、分型、治疗方法、随诊情况做了详细的总结说明。下面我们拟依据前述临床资料，就其可能的发病机制、临床症状及体征、与OFB的鉴别要点及其防治要点进行讨论。
    本研究考虑CIFB病因及发病机制有以下几方面：（1）术中丝裂霉素C的使用对结膜组织、角膜缘的损伤^［7-8］；（2）眼睑闭合的挤压力及房水的重力使角膜缘的滤过泡持续接受向下的作用力^［9-10］，而角膜上皮与前弹力层的连接松弛，长时间的作用不断造成层间分离，向下扩展^［6］；（3）术后早期平卧时间过短，可促成滤过泡下坠的形成，有的悬坠滤过泡由于滤过泡内房水对角膜表面的溶解作用，造成角膜上皮缺失、基质变性^［11］，后期转变为CIFB；（4）慢性持续的弱炎症反应刺激滤过泡、角膜组织的变性、增生、融合^［5］。
    临床症状及体征：轻型患者无明显症状，常在复查时发现；中、重型患者通常主诉较强异物感、畏光、流泪、视物模糊等。滤过泡的角膜部分推之不动，其前壁隆起，可为光滑透明或多房微囊状；滤过泡的角膜和结膜无明显分界线。
    OFB与CIFB的鉴别要点：（1）裂隙灯下：OFB患者的角膜滤过泡多为单个囊状结构悬垂于角膜表面，其下界圆润饱满、顶尖部超越其后壁与角膜上皮的接触点、用棉签均推之可动，较CIFB更大、更高、更透明，因而眼睑闭合不全、异物感更甚；而CIFB患者的角膜滤过泡呈多个微小囊泡，扁平生长于角膜表面，其前壁与角膜上皮延续于同一个层面，用棉签推之不动。（2）UBM示：OFB滤过泡悬垂部分为单个囊腔，其后壁与角膜上皮相贴附，与角膜前弹力层之间有清晰分界^［12］。而CIFB患者的角膜表面组织呈多个微囊性结构，其后壁呈现强回声，角膜上皮、前弹力层结构消失，滤过泡后壁与角膜分界不明。（3）OCT示：OFB病例的角膜滤过泡覆盖于角膜表面，与前弹力层之间分界清晰^［2］，而CIFB的滤过泡侵入角膜深层，角膜上皮及前弹力层结构不清。（4）术中比较：以往文献显示，OFB切除时术中只要用刀片分离角膜滤过泡的边缘后夹持滤过泡下缘轻松提起即可使之游离，无明显出血；手术区前弹力层完整，无需联合羊膜移植或角膜板层移植术^{［2，7，12］}。而我们对CIFB患者行滤过泡分离时，发现所有患者的滤过泡都侵入到角膜基质层，分离难度大，需板层削切后行羊膜移植或者角膜移植。（5）组织病理学特点：OFB组织镜下可见结膜上皮变性、萎缩、水肿，其下疏松的胶原纤维增生，内部未见上皮组织^［11-13］。而本研究CIFB组织镜下见表面被覆鳞状上皮，部分区上皮增厚，上皮下可见增生的毛细血管及疏松的结缔组织以及散在的成纤维细胞，与Ou-Yang等^［5］的病理结果相似。另外，Grostern等^［3］、Kim等^［4］发现个别OFB的切除组织被覆有角膜上皮，我们的切片可能因技术问题未能显示被覆于表面的角膜上皮。
    CIFB的防治方法：为防治CIFB的发生，小梁切除术术中操作应力求稳、准、轻，避免或减少损伤角膜缘组织，严格控制抗代谢药物的使用时间并冲洗充分，建议术后早期卧床休息。术后随访期间，一旦发现患者的滤过泡侵入角膜，应严密观察并利用眼前节照相、OCT、UBM等检查判明病情的严重程度以及是否进展。对于无进展且滤过泡无包裹趋势的轻型患者，调整体位、坚持按摩即可；对于有进展且滤过泡有包裹的轻型及中型患者则应及时进行有效的滤过泡针刺分离；对于针刺分离不能阻止CIFB进展或CIFB已严重威胁视觉功能或已导致严重眼表损害的中、重型病例，应及时进行手术治疗。Ulrich等^［14］担心切除角膜滤过泡后滤过功能会下降，但我们未发现术后前房和眼压的明显变化。Sony等^［15］曾尝试激光治疗悬垂滤过泡，但对于激光治疗CIFB是否有效，并无报道，暂时不推荐使用。
    CIFB并不罕见，如果临床上获得足够重视，可能比OFB更多见。大多数轻型、中型患者如能得到及时正确的处置则不会带来严重危害，但如果病灶侵入到瞳孔光学区，则将对视功能和眼表组织造成不可逆损伤且处理棘手，所以提高对滤过泡浸入角膜的认识，早发现、早治疗是避免CIFB导致严重危害的关键。