《眼科新进展》
2018年4期
357-360
出版日期：
2018-04-05
ISSN:
1003-5141
CN:
41-1105/R
早产儿视网膜病变黄斑中心视网膜微血管形态特征：基于光学相干断层扫描血管成像（OCTA）的观察
光学相干断层扫描血管成像 （optical coherence tomography angiography，OCTA）是一项无创、快捷的血流检测技术，无需静脉注射造影剂就能够对血流信号进行探测和量化分析，比传统的眼底血管造影技术能更多更准确地提供视网膜脉络膜血流信息。通过软件对血流信息进行重建，OCTA能够清晰地分层观察和判断视网膜脉络膜区域的微血管的形态特征
［1-4］
，为视网膜脉络膜血管病变患者的快速诊断提供了极大便利。早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是发生于早产儿的视网膜血管性病变
［5-6］
，以往对ROP的研究中主要关注周边视网膜血管的发育停滞及病理性增殖过程，而对其黄斑中心凹视网膜的微血管特征研究较少
［7-8］
。黄斑中心凹是视网膜中央直径约 350 μm的无毛细血管区，仅有视网膜光感受器细胞以及胶质细胞存在，称之为黄斑中心凹无血管区域（foveal avascular zone，FAZ），FAZ的存在与中心视力和视敏度息息相关。有眼底荧光造影及病理学报道指出，相对于足月出生儿童，早产儿FAZ面积更小、黄斑中心凹视网膜厚度（central foveal thickness，CFT）明显增加；神经节细胞-内丛状层和外核层有所增厚
［9-13］
。本研究尝试对有2区或3区ROP激光治疗病史的早产儿童和正常足月出生儿童进行OCTA检测，对照分析两组儿童的CFT、FAZ、表层视网膜血管网（superficial capillary plexus，SCP）密度、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）等指标，探讨明确ROP患儿激光治疗后黄斑中心凹视网膜微血管网的发育情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为横断面研究，收集2002年1月至2009年7月出生孕周数<32周，达到ROP筛查标准，且确诊有2区或3区3级以上ROP病变（无Plus病变或1区病变），并进行视网膜激光治疗的儿童14例25眼作为ROP组，其中男8例15眼，女6例10眼，年龄7~15（11.5±3.7）岁；同时收集与ROP组年龄相对应的足月出生儿童20例40眼作为对照组，其中男11例22眼，女9例18眼，年龄 7～15（11.1±3.8）岁。
1.2 方法
1.2.1 BCVA检查 检查前使用复方托品酰胺滴眼液对所有患儿进行充分散瞳；采用韩国HUVITZ公司生产的Auto-Ref/Kereatometer MRK-3100P自动验光仪进行屈光度检查，并进行检影验光，记录BCVA。
1.2.2 光学相干断层扫描检查 采用RTVue XR Avanti-OCTA仪器（美国，Optovue）对所有患儿进行OCTA和频域相干光断层成像技术（spectral domain coherent optical tomography，SD-OCT）检测。应用该设备3 mm×3 mm视网膜血管成像扫描模式，分别进行完整扫描，软件本身自动进行运动校正技术计算来消除残存的眼动与轻微固视改变伪迹，并显示运动校正后的三维OCT血流图，操作者检查最终的血流图，确认血管都完好衔接且无明显的运动伪迹残留。仪器自带软件自动将视网膜和脉络膜血管分为4层：视网膜浅层血管（superficial capillary plexus，SCP）、视网膜深层血管（deep capillary plexus，DCP）、外层视网膜、脉络膜毛细血管层。所有患儿均行2次OCTA扫描，留存SCP清晰度最高图片；同时使用SD-OCT十字扫描程序，测量CFT。所有OCT检查均由同一操作者完成。
1.2.3 FAZ面积测量 采用ImageJ软件，对SCP图像中的FAZ进行手工圈绘测量，计算公式为：（3 mm×3 mm）×（FAZ象数/总象数），由两位研究者分别进行测量，将两者的数据取平均值纳入统计分析。
1.2.4 主要观察指标 本研究对主要研究指标及参数包括出生孕周数（gestational weeks，GA）、出生体质量（born weight，BW）、ROP病史及治疗方式，同时对BCVA、CFT、FAZ面积、SCP密度进行测量和分析。
1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，对照组与ROP组的GA、BW、BCVA、CFT、FAZ面积、SCP密度均采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ROP组与对照组出生数据的基线比较 ROP组和对照组的GA分别为（26.4±1.3）周和（38.8±1.2）周，差异有显著统计学意义（P<0.001）。ROP组和对照组的BW分别为（880.5±158.9）g和（2878.8±322.7）g，差异有显著统计学意义（P<0.001）。
2.2 ROP组与对照组OCTA数据的比较 ROP组多无明显FAZ，且明显小于对照组；而CFT及SCP密度均高于对照组，见图1。统计学分析显示：ROP组FAZ面积为（0.04±0.05）mm
2
，对照组为（0.29±0.08）mm
2
，差异有显著统计学意义（P<0.001）。ROP组CFT为（328.5±34.9）μm，对照组为（236.8±23.4）μm，差异有显著统计学意义（P<0.001）。ROP组SCP密度为（42.7±5.9）%，对照组为（35.9±6.3）%，差异有显著统计学意义（P<0.010）。
2.3 ROP组与对照组BCVA的比较 ROP组BCVA为0.83±0.14，对照组BCVA为0.85±0.26，组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
人类胚胎视网膜血管化从胎龄16周开始，血管从视盘向周边视网膜逐渐生长发育，在胎龄32周时到达鼻侧视网膜，36~40周发育到达颞侧视网膜
［14-15］
。过早出生导致的视网膜组织发育不成熟，周边视网膜未完全血管化，出生后缺氧等因素会导致玻璃体内血管内皮生长因子浓度升高，进而导致视网膜血管的过度增殖，是ROP的主要发病机制
［16-18］
。从ROP的分区分期和治疗标准可以看出，以往对2区或3区ROP的研究多集中在周边视网膜未完全血管化或过度增殖等方面，而对黄斑区微血管的形态特征则少有详细描述
［19-20］
。
黄斑区视网膜正常的结构形态是保证ROP患儿获得良好视功能的解剖学基础，本研究采用OCTA对ROP患儿的黄斑区微血管形态进行了观察和分析，其结果显示，ROP组平均FAZ面积远远小于足月出生的对照组，甚至有超过1/2的ROP患儿没有明显的FAZ；由此我们推测，在胚胎视网膜发育的过程中，一方面周边视网膜不断血管化到达锯齿缘，另一方面黄斑中心凹视网膜微血管网也在不断地进化，这种发育可能是中心血管的逐步退化，最终形成相对稳定的FAZ，保持黄斑中心视网膜的无血管状态，为出生后形成良好的中心视功能奠定基础。同时我们还发现，ROP组平均SCP密度高于对照组；ROP组CFT较对照组明显增厚，以上两点与ROP患儿的FAZ面积大小呈正相关，进一步说明了ROP患儿黄斑部视网膜发育不够完全。此外值得指出的是，本研究发现有附加病变和1区病变的ROP患儿预后视力较差，无法获取清晰的OCTA数据，因此ROP组均为2区或3区病变且经过视网膜光凝治疗的患儿。这些患儿最终的BCVA与正常儿童组无明显差异，提示本研究在无附加的视网膜性疾病情况下，FAZ和CFT对早期中心视功能无明显影响。但我们同时认为，FAZ和CFT对远期黄斑部疾病的发生率和精细视敏度等是否存在影响，还需要通过多焦视网膜电图及微视野检查等精细视觉检查来进一步加以证实。
综上所述，相较于足月出生儿童，2区或3区ROP患儿经激光光凝治疗后，FAZ面积更小且伴有CFT明显增厚和SCP密度增加，但在无附加视网膜病变的前提下，中心视力可以得到良好发育，BCVA与足月出生儿童无差异性。