《眼科新进展》  2018年4期 352-356   出版日期：2018-04-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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光学相干断层扫描血管成像（OCTA）在原发性青光眼患者中的检测价值


    青光眼最主要的危险因素是增高的眼压，如果眼压的变化超过了眼球内组织，尤其是视网膜视神经所能承受的限度，将会引起不可逆的损害，最典型的表现是视盘的凹陷性萎缩和视野的特征性缩小^［1］。如果任其发展最终视野会全部丧失，影响患者一生。故对青光眼的诊断、治疗及病情监测至关重要。目前用于青光眼诊断及病情监测的相关检查有视力、眼压、视野，以及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）测得的视盘区视网膜神经纤维层厚度。但随着光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）的问世，它为青光眼的诊断、机制研究提供了新的方法和思路。本研究主要探讨OCTA检测的黄斑全层厚度、黄斑视网膜神经节细胞（retinal ganglion cell，RGC）层厚度、黄斑区血管密度、视盘区视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）开口距离在各期青光眼中的变化，并分析各参数与视野平均缺损（mean deviation，MD）的相关性，评价各参数对青光眼的诊断效能，为青光眼的诊断提供更多的临床依据。
1　资料与方法
1.1　资料
1.1.1　研究对象　选自2016年1月至2017年6月在锦州医科大学眼病中心诊治的原发性青光眼患者70例（116眼）为试验组，其中男28例（50眼），女42例（66眼）；年龄40~70（59.76±8.12）岁。正常人20例（36眼）为正常对照组，其中男10例18眼，女10例（18眼）；年龄35~60（45.27±6.79）岁。试验组参照Hodapp分级，依据MD值将青光眼分为早期青光眼组（MD<-6 dB）37眼、中期青光眼组（-12 dB≥MD≥-6 dB）40眼、晚期青光眼组（MD>-12 dB）39眼。
1.1.2　试验组纳入标准　根据《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）》确诊为原发性开角型或闭角型青光眼的患者；单眼0.1以上的矫正视力；无其他眼部疾病及全身性疾病。
1.1.3　对照组纳入标准　矫正视力1.0及以上；眼压≤21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；Humphrey视野检查结果未见异常；无生理性大视杯；无青光眼家族史；无其他眼部疾病及全身性疾病。
1.2　方法
1.2.1　一般检查　视力采用标准视力表测量患者的最佳矫正视力。眼压采用非接触式眼压计测量，每眼测量3次，结果取平均值。
1.2.2　视野检查　视野检查采用Humphrey视野计，选择SITA-FAST 30-2程序检测。
1.2.3　OCTA检查　Spectralis OCT2（德国Heidelberg公司）进行黄斑区血流的扫描后系统自带的Thickness Map模式会自动显示出距中心凹1~3 mm被分为四个方位（上方、颞侧、下方、鼻侧）的黄斑全层厚度、黄斑RGC厚度。由于该仪器目前还无法对扫描的结果进行定量分析，本研究采用Image J软件对获得的黄斑区血流图像进行处理和计算。黄斑区有血管分布区域的面积与剩余面积的比值即为黄斑区血管密度。扫描视盘时选择EDI模式，线性扫描视盘直径，手动测量视盘区RPE开口距离，记录数据（图1）。



1.3　统计学方法　采用GraphPad Prism5数据处理软件进行统计分析及图表绘制，所有数据均采用x?±s表示。统计方法采用单因素方差分析、t检验、直线相关分析、受试者工作特征（ROC）曲线和曲线下面积（AUC），P＜0.05表示差异有统计学意义。
2　结果
2.1　黄斑全层厚度在各组受检眼中的比较　黄斑全层厚度在各组受检眼中的比较见表1，结果显示，正常对照组受试者上方、下方、鼻侧的黄斑全层厚度均明显高于各期青光眼组，差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。正常对照组上方、下方、鼻侧黄斑全层厚度与早期青光眼组的差异均有统计学意义（均为P＜0.05），但正常对照组的颞侧黄斑全层厚度与早期青光眼组的差异无统计学意义（P=0.080）。早期青光眼组受试者上方、颞侧、下方的黄斑全层厚度均明显高于中期青光眼组和晚期青光眼组，差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。早期青光眼组受试者鼻侧黄斑全层厚度与晚期青光眼组的差异有统计学意义（P＜0.01），但早期青光眼组鼻侧黄斑全层厚度与中期青光眼组的差异无统计学意义（P=0.059）。中期青光眼组受试者四个方位（上方、颞侧、下方、鼻侧）的黄斑全层厚度与晚期青光眼组的差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。



2.2　黄斑RGC层厚度在各组受检眼中的比较　黄斑RGC层厚度在各组受检眼中的比较见表2，结果显示，正常对照组受试者四个方位（上方、颞侧、下方、鼻侧）的黄斑RGC层厚度均高于各期青光眼组，差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。与早期青光眼组四个方位（上方、颞侧、下方、鼻侧）的黄斑RGC层厚度比较，中期青光眼组和晚期青光眼组的黄斑RGC层厚度均明显降低，差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。中期青光眼组四个方位（上方、颞侧、下方、鼻侧）的黄斑RGC层厚度均高于晚期青光眼组，差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。



2.3　黄斑区血管密度、视盘区RPE开口距离在各组受检眼中的比较　黄斑区血管密度、视盘区RPE开口距离在各组受检眼中的比较见表3，结果显示：正常对照组受试者的黄斑区血管密度与各期青光眼组比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。早期青光眼组受试者的黄斑区血管密度与中期青光眼组和晚期青光眼组比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.01）。中期青光眼组受试者的黄斑区血管密度与晚期青光眼组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。视盘区RPE开口距离在正常对照组、早期青光眼组、中期青光眼组和晚期青光眼组间差异无统计学意义（F=2.646，P=0.051 3）。
2.4　青光眼患者受检眼黄斑全层厚度、黄斑RGC厚度、黄斑区血管密度与视野MD值的关系　OCTA测得的四个方位（上方、颞侧、下方、鼻侧）的黄斑全层厚度与视野MD值均呈线性正相关（r=0.654 0、0.587 5、0.619 6、0.564 1，均为P＜0.01；见图2）；四个方位（上方、颞侧、下方、鼻侧）的黄斑RGC厚度与视野MD值均呈线性正相关（r=0.811 4、0.794 6、0.786 9、0.743 7，均为P＜0.01；见图3）；黄斑区血管密度与视野MD值呈线性正相关（r=0.765 7；见图4）。



2.5　各参数对青光眼诊断效能的比较　以视野MD值、黄斑区血管密度、下方黄斑RGC厚度、下方黄斑全层厚度为例绘制对青光眼诊断的ROC曲线（图5、表4）。可见各指标均具有较高的诊断效能，其中仅次于青光眼诊断“金标准”（视野）的是黄斑区血流密度（AUC=0.938 6，P＜0.001）。








3　讨论
    青光眼是威胁和损害视神经及视觉通路并最终导致视觉功能损害的眼病，居全球致盲性眼病的第2位，仅次于白内障^［2］。因此，青光眼的诊断至关重要。目前视野仍然是诊断青光眼的“金标准”，但是其主观性强，有学习曲线效应，且监测时间较长，要求配合度高，老年人较难准确测量。因此青光眼的诊断需要多项诊断指标综合分析。OCTA是一种通过探测流动血液中粒子的运动来显现微血流形态的新型成像技术^［3］，它具有无创、快捷、重复性高、免散瞳、适用性广等特点，特别是可以适用于荧光素钠或者吲哚青绿造影剂过敏的患者。
    既往青光眼结构改变临床上一般是应用OCT扫描视盘周围神经纤维层厚度来评估的^［4-5］。Cvenkel等^［6］应用频域OCT测量不同程度视野缺损的各期青光眼患者，结果证实视网膜神经纤维层厚度随着病情的不断加重而变薄。本研究选择测量黄斑全层厚度、黄斑RGC厚度。选择黄斑区的原因如下：（1）超过50%的神经节细胞体位于黄斑区，该处神经节细胞厚达8~10层，通过测量黄斑区厚度可以对RGC的丢失进行评估^［7］；（2）黄斑区厚度测量的变异性要明显优于视盘区视网膜神经纤维层厚度的测量^［8］。关于青光眼结构改变的评估指标还选择了视盘区RPE开口距离，因为RPE终端的神经管开口不会随青光眼进展而发生明显的改变。而且，RPE开口是神经管的入口和视盘的重要结构，可能是真正的视盘边缘，受眼压的影响而发生变化，一旦眼压升高，将观察到视杯变大^［9］。本研究发现视盘区RPE开口距离在正常对照组、早期青光眼组、中期青光眼组和晚期青光眼组间差异无统计学意义（F=2.646，P=0.051），其原因有待进一步研究。
    近年来许多学者认为青光眼的进展与血液灌注的变化有关^［10-11］。随着OCTA的问世，为证实该猜想提供了可能。Gopinath等^［12］发现视盘血管密度诊断青光眼的敏感度为94.44%，特异性为91.67%，开启了青光眼评估的新模式。Wang等^［13］使用OCTA发现开角型青光眼患者视盘血管密度明显低于正常对照组，并与青光眼的严重程度相关。Rao等^［14］通过比较原发性开角型青光眼患者中视盘周围血管密度与黄斑区血管密度的诊断能力，发现视盘周围血管密度与黄斑区血管密度均有诊断青光眼的能力。目前，国内外的关于此方面的研究对象均选择开角型青光眼患者^［15-17］，而本研究纳入的研究对象既包括开角型青光眼患者，又包括闭角型青光眼患者。
    本研究主要将OCTA测量的黄斑全层厚度、黄斑区RGC层厚度、黄斑区血管密度、视盘区RPE开口距离在各组受检眼间比较，寻求更多青光眼诊断的可靠指标。本研究发现，早期青光眼组的黄斑区血管密度、黄斑RGC层厚度与正常对照组比较，差异均具有显著统计学意义（均为P＜0.01），随着病情进展，中、晚期青光眼患者黄斑区血管密度、黄斑RGC层厚度进一步减少，即黄斑区血管密度、黄斑RGC层厚度可作为早期青光眼检测的指标。黄斑全层厚度、黄斑RGC层厚度、黄斑区血管密度与视野MD值均呈线性正相关。黄斑全层厚度、黄斑RGC层厚度与视野缺损呈正相关，这与Wollstein等^［18］和季宝玲等^［19］的研究结果一致。且黄斑RGC层厚度与视野的相关性优于黄斑全层厚度，这与Rao等^［20］和Sakamoto等^［21］研究结果相似。黄斑全层厚度、黄斑RGC层厚度、黄斑区血管密度对青光眼诊断ROC曲线的曲线下面积（AUC）值均大于0.5。
    综上所述，OCTA测得的黄斑区血管密度、黄斑RGC层厚度、黄斑全层厚度，均与视野MD值具有较高的相关性，均具有较高的青光眼诊断效能，其中仅次于青光眼诊断“金标准”视野的是黄斑区血流密度。今后，OCTA必将越来越多地应用于青光眼的早期检测和病情随访中。