《眼科新进展》 2018年2期
176-178
出版日期：2018-02-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
准分子激光上皮下角膜磨镶术弃瓣中乙醇残留含量检测分析
1998年准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）的问世，解决了由于角膜厚度的限制而无法解决较大激光切削手术量的难题，无角膜瓣并发症，角膜生物力学稳定性好，提高了手术的安全性，且术后视觉质量好、干眼症状轻等优点已被肯定。但手术后刺激症状明显、部分术眼出现角膜上皮下混浊（Haze）为其不足［1-2］。有学者进行了LASEK术中弃瓣与保留瓣的对比研究，结果显示弃瓣眼术后疼痛刺激症状较保留瓣眼术后轻、新生上皮恢复快、Haze发生率低［3-6］。临床工作中我们也有类似体会，分析原因可能与LASEK保留的角膜上皮瓣中乙醇残留有关，故本研究进行了上皮瓣弃瓣中乙醇残留量的检测，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年2月至8月在我院准分子激光中心接受LASEK治疗者20例40眼为研究对象。病例纳入标准同常规LASEK。其中，男13例26眼，女7例14眼，年龄18～35（21.48±4.76）岁。术前裸眼视力0.09±0.03，等效球镜度数（-5.52±2.32）D，角膜厚度（541.00±18.23）μm。
1.2 方法 所有患眼均由同一医师行弃瓣LASEK。术前准备同常规LASEK，倍诺喜滴眼液每5 min 1次，共4次表面麻醉。
1.2.1 制作上皮瓣 用直径8 mm上皮环钻以瞳孔为中心压切约65 μm深角膜上皮环痕；直径8.5 mm乙醇罩杯准确对位，沿乙醇罩杯内壁注满新鲜配置的体积分数20%乙醇溶液15 s后，海绵吸出乙醇溶液，平衡液（复方乳酸林格液）30～35 mL冲洗角膜上皮面，时间约20 s，完整剥离制作直径8 mm游离上皮瓣。
1.2.2 游离上皮瓣密封保存 将上皮游离弃瓣置入可以加盖密封、规格统一的容积20 mL无菌玻璃瓶内，封盖器加压密闭封口，准备送检。
1.2.3 手术方法 德国MEL-70准分子激光仪按设计手术参数进行角膜表层切削消融；平衡液冲洗角膜基床面；覆盖角膜绷带软镜；术后妥布霉素地塞米松滴眼液每5 min 1次滴眼，共4次。
1.2.4 弃瓣乙醇残留量检测 密闭保存之弃瓣送焦作市食品、药物检验所，由同一检测技师根据乙醇量测定法［7］，使用美国安捷伦科技有限公司生产的Agilent Technologies7890A型气相色谱仪、氢火焰离子化检测仪（flame ionization detector）测定上皮瓣弃瓣内乙醇含量：色谱柱型号Agilent DB-624；色谱柱规格：0.250 mm×30.0 mm（膜厚0.25 μm）；检测器温度220 ℃，进样口温度200 ℃；试剂：乙醇、正丙醇、校正因子测定试剂来自于天津富宇精细化工有限公司。
1.3 术后随访 术后随访6个月，观察裸眼视力、术眼症状、新生角膜上皮、Haze等情况。妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼每天4次，术后6 d去除角膜绷带软镜。术后1周1 g·L-1氟米龙替代妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次滴眼，每月递减1次滴眼，16周后停用。
1.3.1 术后刺激症状分级 依患者主诉和体征，参照文献［3-5］，将疼痛评分从无症状、体征到难以耐受需药物干预设为0～10分。
1.3.2 新生角膜上皮分级 1级：新生上皮平滑清晰；2级：新生上皮透明对合良好；3级：新生上皮有微皱；4级：新生上皮面有微隙或缺损。
1.3.3 术后Haze分级 按照FANTS法分为5级：0级：角膜完全透明；0.5级：裂隙灯斜照法才能发现轻度点状混浊；1级：在裂隙灯显微镜下容易发现的轻度混浊；2级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；3级：角膜白斑，不能窥见虹膜［8］。
2 结果
2.1 临床观察 （1）所有术眼角膜上皮瓣制作均良好，轻度水肿，边界规整、前弹力层清晰光洁，未发生不全角膜上皮瓣；（2）术后第2天复查多无明显刺激症状，刺激疼痛感觉分值为（2.52±1.46）分；（3）术后去除覆盖角膜的软性角膜接触镜，新生上皮1级32眼，2级8眼；（4）术后4周检查视力为0.98±0.06；（5）术后12周发生Haze者5眼，其中0.5级3眼，1级2眼，经药物治疗后均迅速改善。
2.2 乙醇残留量检测 平衡液冲洗后送检的角膜上皮瓣弃瓣中均检出乙醇残留，每只角膜上皮弃瓣中含乙醇为（0.205 2±0.041 0）μL。
3 讨论
Camellin于1998年应用并推荐了LASEK矫正屈光不正，LASEK具有有效保留术后角膜基质厚度，矫正屈光度数及角膜曲率适用范围大，避免角膜瓣并发症等优点［9-10］。激光角膜屈光手术临床专家组推荐能够相对保留上皮细胞活性的体积分数20%乙醇浸润法用于LASEK制作上皮瓣，但未对乙醇浸润时间、平衡液冲洗用量及冲洗时间形成共识。临床工作中体积分数20%乙醇浸润时间一般为10～35 s，平衡液冲洗角膜上皮的用量、时间未见临床报道［3-6］。
在LASEK临床实践过程中，令手术医师困扰的是术后绝大多数术眼会经历明显的疼痛不适，部分术眼出现Haze。有报道指出多数患者主诉疼痛分值为8分或9分（10分为最高分值），症状包括异物感、畏光、溢泪、刺痛、烧灼感等，疼痛在新生上皮覆盖后（术后72 h）逐渐消失［3-6］。如何既保留表层切削的优点又避免乙醇浸润法所致术后刺激症状和Haze的发生，临床医师进行了诸如机械法、高渗盐水替代乙醇法、Trans-PRK等尝试［10-13］，结果显示术后刺激症状及术后Haze低于传统乙醇浸润法。也有学者进行了乙醇浸润法LASEK弃瓣及留瓣的临床症状与体征的对比研究，对术后疼痛感受进行评分（0～10分），结果为：弃瓣组为（3.0±2.5）分、留瓣组为（6.8±1.8）分（P＜0.01），认为LASEK弃瓣术后刺激症状明显低于留瓣术眼，Haze发生率也有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）［14］。
理论上体积分数20%乙醇溶液可以使角膜上皮层与前弹力层之间的结合疏松、易于分离，但角膜上皮细胞却依然保留有较高的活性。类似生物膜的复位上皮瓣阻止术后泪液中炎症细胞对角膜激光切削区的影响，减少角膜基质细胞的丢失，延缓角膜上皮下成纤维细胞的增殖，减轻术后疼痛刺激，减少术后Haze的发生［4，14-16］。但临床上传统LASEK留瓣术后疼痛症状常重于弃瓣者，那么保留瓣中有何致痛因素应是准分子屈光手术医师思考的一个问题。制瓣过程应用乙醇的时间及浓度带来的安全问题让临床医师产生疑虑。
本研究中送检的体积分数20%乙醇浸润15 s、平衡液30～35 mL冲洗20 s后制作的8 mm直径角膜上皮弃瓣，瓣中均检测出有少量乙醇残留，每只上皮弃瓣含乙醇（0.205 2±0.041 0）μL。该数值概念性差，为求较为清晰的客观了解，在同期病例中随机对6眼经体积分数20%乙醇浸润15 s后直接制作直径8 mm上皮游离弃瓣，同样方法密闭封存送检。未经平衡液冲洗的弃瓣中乙醇含量为（0.565 7±0.124 0）μL，说明经冲洗后的上皮弃瓣中仍有原始约三分之一（36.27%）乙醇残留。由于弃瓣在制作、封闭保存过程中不排除乙醇挥发的可能性，实际瓣中乙醇含量应该大于该检测值。LASEK中含有乙醇残留的复位上皮瓣，术后由于角膜绷带软性角膜接触镜覆盖会影响泪液对上皮瓣中的残留乙醇及时的稀释、置换。瓣中残留的乙醇与失去部分细胞活性及原生理、解剖结构及环境的角膜上皮瓣本身可以视作一种混合抗原，刺激抗体生成、加重前列腺素的生物合成及释放，导致炎症介质对眼部刺激性损害、疼痛；残留的乙醇也会刺激受损的上皮细胞释放出可溶性细胞因子，激活角膜的基质细胞，同时在炎症细胞的参与下，导致角膜部分基质细胞的凋亡、坏死与增殖，增加Haze的发生［4，14-16］。
在乙醇浸润时，渗透压差导致乙醇透过细胞膜进入上皮细胞替代细胞内水分而滞留于细胞组织内，平衡液的作用不仅是冲洗角膜上皮表面残留乙醇，更主要的是通过渗透压的作用，透过角膜上皮进入中和、替代出上皮瓣细胞内的乙醇，因此增加平衡液冲洗量及时间，使其可以充分地替代置换出上皮瓣内滞留的乙醇。我们临床观察平衡液冲洗用量增至约60 mL、冲洗时间约90 s的病例，临床症状明显减轻。
乙醇为一元脂肪族醇，可使蛋白质凝固变性、溶于脂肪、干扰细胞膜代谢，破坏酶的作用。低浓度（体积分数20%）乙醇浸润法用于LASEK制作上皮瓣可以相对保留上皮细胞活性，但其毒副作用不应忽视，LASEK术中复位角膜上皮瓣中残留的乙醇可能是患眼术后刺激症状、并发Haze的原因之一，提示LASEK制瓣过程中应加大平衡液冲洗量及冲洗时间或直接弃瓣，降低或杜绝上皮瓣中残余乙醇对手术创面的疼痛刺激及Haze发生等副作用。