《眼科新进展》  2017年9期 860-862   出版日期：2017-09-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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糖尿病性白内障超声乳化术后角膜的变化


    并发性白内障是糖尿病患者常见眼部并发症之一，越来越多的研究发现糖尿病患者白内障术后眼部并发症或者后遗症的发生率会高于非糖尿病患者，比如玻璃体混浊、眼底出血等^［1-4］。另外，糖尿病性白内障患者主要症状是眼干、异物感等眼表不适。超声乳化白内障吸出术是目前临床最为常见的白内障术式，术后角膜内皮细胞损伤是常见手术并发症^［5-8］。截至目前，超声乳化白内障吸出术对糖尿病性白内障患者角膜的影响尚缺乏系统报道。为此，本研究系统追踪随访和观察了糖尿病并发性白内障患者超声乳化术后角膜的变化。
1　资料与方法
1.1　一般资料与分组　2016年11月至2017年3月在本院接受白内障手术的2型糖尿病性白内障患者（糖尿病组）96例（96眼），男38眼，女58眼，年龄50~70（64.01±5.42）岁；同期接受手术且年龄相仿的老年性白内障患者（老年组）252例（252眼）作为对照，男99眼，女153眼，年龄50~70（65.39±5.01）岁。低于50岁或者超过70岁的患者均不纳入本研究。所有患者视力均大于0.1，糖尿病组的II、III、IV级硬核分别为22眼、50眼、24眼，老年组分别为52眼、143眼、57眼。两组患者均无其他眼部疾病、全身结缔组织病及自身免疫性疾病，也无既往眼部手术史。本研究所有操作均遵循医疗伦理道德和患者自愿的原则。
1.2　方法　术前除进行系统眼科检查外，常规进行系统体格检查排除糖尿病之外其他影响晶状体的可能因素。主要手术步骤如下：所有患者均接受超声乳化白内障吸出术，且手术均由同一位经验丰富的术者实施，术前用丙美卡因表面麻醉。3.2 mm透明角膜主切口均位于11∶00钟位，于2∶00钟位角膜周边部用15°侧切刀制作角膜侧切口。应用美国眼力健（AMO）小白星超声乳化仪常规超声乳化系统。术中前房注入黏弹剂后行连续环形撕前囊，水分离，超声乳化吸出晶状体核后，换灌吸手柄吸出干净晶状体皮质。最后分别采用配套的推注器将AMO人工晶状体植入囊袋内，吸出黏弹剂后，水密主侧切口，结膜下注射地塞米松注射液1 mg，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，手术毕。术后妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴术眼，每天4次，每周递减1次至术后1个月。
1.3　检查指标　分别于术前以及术后1周、4周、8周进行角膜厚度测量、角膜内皮细胞分析、泪膜破裂时间（break-up time，BUT）评估、基础泪液分泌试验（Schirmer’s Ⅰ test，S Ⅰ T）。
1.3.1　BUT检测　在无风的室内，取20 g·L^-1荧光素钠溶液在患者结膜囊内滴1滴，嘱患者眨眼3次后睁眼平视前方，在裂隙灯下用钴蓝光观察直到角膜表面出现黑点或黑斑，从睁眼开始到角膜表面出现第一个破裂点的时间记为BUT值。BUT测量3次，取平均值。
1.3.2　S Ⅰ T检测　将泪液检测滤纸头端5 mm折叠，置于患者下睑中外1/3 结膜囊内，嘱患者轻闭眼，5 min后取下试纸，测量泪液浸湿滤纸长度，即S Ⅰ T 值。
1.3.3　角膜内皮细胞分析　应用角膜内皮细胞检查仪（型号 SP-3000P，日本 Topcon 公司），由同一位技师操作，每次只测量中央光学区角膜内皮细胞。清晰角膜图像自动存入计算机图像分析系统，由计算机自动分析角膜内皮细胞的数据，主要包括细胞密度、平均细胞面积、六角形细胞比率、细胞面积变异系数。
1.3.4　角膜厚度测定　角膜厚度的测量是由Pentacam 3D-Scan（OCULUS公司）模式测量。检查时，让患者下颌固定于下颌托上，双眼注视前方，被检查眼注视指示灯。通过监视屏，技术人员调整操纵杆至十字交叉点与角膜顶点重合后，仪器自动拍摄，患者保持注视，检测结束后让患者闭目休息。为避免外来光源干扰，患者均在自然瞳孔下于暗室中完成采集。
1.4　统计学方法　采用SPSS 22.00统计学软件分析数据，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
    术前以及术后未发生高眼压、不可逆的角膜损伤以及角膜内皮细胞功能失代偿等并发症。
2.1　BUT、S Ⅰ T　与术前相比，术后1周、4周、8周糖尿病组患者的BUT和S Ⅰ T值均明显下降（均为P<0.05），而老年组患者的BUT和S Ⅰ T值差异均无统计学意义（均为P>0.05）；与老年组相比，糖尿病组患者术前及术后1周、4周、8周BUT和S Ⅰ T值均明显下降（均为P<0.05，见表1-2）。
2.2　角膜内皮细胞密度　与术前相比，术后1周、4周、8周糖尿病组和老年组患者的角膜内皮细胞密度均明显下降（均为P<0.05，见表3）；与老年组相比，糖尿病组患者术前及术后1周、4周、8周的角膜内皮细胞密度均明显下降（均为P<0.05）。





2.3　中央角膜厚度　与术前相比，术后1周、4周、8周糖尿病组患者的中央角膜厚度均明显增厚（均为P<0.05，见表4），而老年组患者的中央角膜厚度差异均无统计学意义（均为P>0.05）；与老年组相比，糖尿病组患者术前及术后1周、4周、8周的中央角膜厚度均明显增厚（均为P<0.05）。



3　讨论
    本研究比较了超声乳化白内障手术对糖尿病性白内障和老年性白内障患者角膜的影响，发现糖尿病患者对白内障超声乳化手术耐受程度更低，主要表现在术后泪膜的稳定性下降、S Ⅰ T值减少、角膜内皮细胞密度下降以及中央角膜厚度增加，并且这些改变直至术后8周仍不能恢复。手术创伤除了对糖尿病患者术后眼表面组织和角膜内皮的影响外，同时糖尿病患者角膜基质对手术创伤的代偿能力也显著下降，这从老年组患者手术后角膜厚度得以恢复，而糖尿病患者术后则不能恢复可以说明。
    糖尿病性白内障患者接受超声乳化术后会导致角膜内皮细胞密度的严重下降已有众多报道^［9-10］，这些报道显示糖尿病性白内障患者超声乳化术后，角膜内皮细胞密度明显下降，细胞的多形性增加，甚至容易出现角膜水肿。但是大样本的对比研究较少。本研究比较了超声乳化白内障吸出术对于糖尿病性白内障以及同龄的老年性白内障患者角膜内皮细胞的影响。术前糖尿病组患者较老年组角膜内皮细胞密度低，然而术后糖尿病组患者的角膜内皮细胞密度下降程度比老年组要严重。以往研究显示^［11］，角膜厚度与角膜内皮细胞密度呈负相关，即角膜内皮细胞密度的降低可导致角膜厚度的增加。本研究结果显示，两组患者超声乳化术后角膜内皮细胞密度均降低；然而，糖尿病组患者术后中央角膜厚度显著增加，而老年组患者术后没有显著增加。这提示老年性白内障患者角膜基质在维持其厚度方面具有更好的耐受性。
    另外，一些学者对于糖尿病性白内障超声乳化术后患者的泪膜改变进行观察，发现糖尿病性白内障超声乳化术后常见泪膜不稳定、角膜上皮剥脱等干眼特征^［12］。本研究系统观察了糖尿病性白内障患者超声乳化术后角膜的变化，结果显示术后角膜内皮细胞密度下降和泪膜稳定性降低，同时中央角膜厚度也显著增加，并且这些改变几乎是不可逆的。基础泪液分泌活动无神经支配，日夜不停，在泪膜完整性维持中占有重要作用。糖尿病患者由于组织代谢异常，S Ⅰ T值下降是常见的眼表问题。由此而引发的泪液质的变化而累及眼表组织的损伤；同时，神经传递功能的受阻更加剧了眼表组织稳定性的下降。因此，糖尿病性白内障患者手术前后无论是泪膜的稳定性还是S Ⅰ T值都显著降低；由于组织本身的病态而导致对手术的耐受性和术后功能性恢复能力均显著下降。
    综上所述，本研究结果显示，糖尿病性白内障患者无论在眼表组织的结构和代谢方面均低于常人。因此，术中除竭力保护眼部组织免受损伤和降低术后的组织应激反应之外，积极补充眼表泪液成分应是减轻眼表疾病持续和发展的重要策略之一。