《眼科新进展》
2017年9期
842-845
出版日期：
2017-09-05
ISSN:
1003-5141
CN:
41-1105/R
不同波长激光治疗重度非增生型糖尿病视网膜病变的疗效观察
视网膜激光光凝是糖尿病视网膜病变的有效治疗方法，通过减少视网膜缺血缺氧而诱导合成与释放新生血管生成因子来延缓病情的发展
［1-3］
。视网膜不同色素对不同波长激光能量的吸收率差异较大。577 nm、532 nm波长激光由于黑色素和血色素吸收率均较高
［4］
，是目前治疗糖尿病视网膜病变最常用的2种波长的激光。依据叶黄素吸收峰值分布理论，577 nm波长较532 nm波长吸收率更低，视功能损伤更少。目前比较2种波长激光治疗重度非增生型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）临床疗效研究极少
［5-6］
。本研究采用577 nm、532 nm激光行全视网膜激光光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治疗重度NPDR患者，对比其疗效和视功能差异，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性随机对照研究。纳入2015年1月至12月在川北医学院附属医院眼科确诊为重度NPDR 2型糖尿病患者42例64眼，其中女19例25眼，男23例39眼，年龄42~70（56.26±4.25）岁，糖尿病病程（5.46±1.89）a。病例纳入标准：（1）重度NPDR患者；（2）轻度糖尿病黄斑水肿
［3，7］
；（3）空腹血糖﹤8.0 mmol·L
-1
。病例排除标准：（1）有严重影响视功能的其他眼部疾病；（2）既往有眼部手术治疗史；（3）有其他严重全身病史。患者术前1 d均行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼底检查、全视野闪光视网膜电图（flash electroretinogram，F-ERG）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查。F-ERG检查采用Roland电生理仪（德国罗兰公司）；OCT检查采用Heidelberg OCT仪（德国海德堡公司）；FFA检查采用Heidelberg血管造影机（德国海德堡公司）。采用随机数字表法将患眼分为577 nm组和532 nm组，分别为20例32眼、22例32眼。
1.2 方法 所有患者术前均被告知并签署激光治疗同意书，由同一医师分别使用法国光太Supra Scan 577 nm(577 nm组)和美国科医人Novus Spectra 532 nm（532 nm组）激光机行改良PRP
［8］
。具体方法：单点激光模式，光斑直径200~500 nm，光斑间间隔1个光斑直径，曝光时间为200 ms，以 2~3级光斑为宜，按下方、鼻侧、上方、颞侧顺序分4次完成，间隔1周
［1-2］
（激光范围：距视盘上方、下方、鼻侧约1个视盘直径，距黄斑区颞侧约2个视盘直径，上下血管弓外至远周边视网膜）。如合并糖尿病黄斑水肿者则先行C型黄斑格栅样光凝。术后3个月、6个月复查FFA，若发现激光光凝范围不足，出现无灌注区、新生血管则补充光凝。所有患眼随访至术后6个月。治疗后1个月、3个月、6 个月检查患眼眼底、BVCA、黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）、F-ERG。
1.3 疗效评判标准 （1）随访结束时BCVA提高≥2行认定为视力提高；BCVA提高或下降<2行认定为视力稳定；视力下降≥2行认定为视力下降。（2）结合眼底镜、FFA、OCT等进行评估，如出现新的视网膜出血、静脉串珠样改变、视网膜内微循环异常、视网膜新生血管、无灌注区、黄斑水肿加重视为眼底进展；如无上述新的病变视为眼底稳定；如原有病变减轻视为眼底改善。术后随访6个月时结合视力和眼底判定治疗效果：视力提高同时眼底改善视为病情好转；视力稳定同时眼底稳定或改善视为病情稳定；视力下降或眼底恶化视为病情进展。病情好转和病情稳定认为治疗有效
［2，5］
。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。CMT和F-ERG以均数±标准差表示，视力改善以频数和率表示，视力比较采用χ2检验，CMT和F-ERG a、b波振幅比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般结果 两组患者性别、年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05；见表1）；两组患者术前BCVA、CMT和F-ERG a及b波振幅比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05；见表2）。
2.2 激光资料比较 577 nm组和532 nm组激光斑点数分别为（1969.25±278.19）点、（2098.16±289.27）点；激光功率分别为（425.23±50.15） mW、（438.15±38.48）mW；能量密度分别为（7.54±1.54） mW·ms
-1
·μm
-2
、（7.68±3.01）mW·ms
-1
·μm
-2
。两组激光斑点数、激光功率、能量密度比较，差异均无统计学意义（t=2.68、1.46、2.15，均为P>0.05）。
2.3 视功能资料比较 两组患者治疗后1个月、3个月、6个月CMT比较，差异均无统计学意义（t=1.98、1.88、1.81，均为P>0.05；见表3）。治疗后1个月、3个月、6个月，两组患眼F-ERG a波（t=5.65、4.26、6.53）、b波（t=5.35、8.51、9.65）振幅提高值比较，差异均有统计学意义（均为P<0.05；见表4）。随访6个月期间，所有患眼均未出现玻璃体积血，但577 nm组、532 nm组患眼分别出现新的无灌注区和新生血管3眼和5眼，给予补充激光光凝治疗，随访结束时病情稳定。577 nm组、532 nm组治疗有效率分别为87.5％、46.9％，组间差异有统计学意义（χ2=7.56，P<0.05；见表5）。
3 讨论
PRP是治疗重度NPDR的最重要方法
［3，6］
。其原理为：（1）破坏视网膜外层细胞，降低其氧耗量，减轻缺血状态；（2）光凝后视网膜外层组织变薄，内层组织可得到更多的脉络膜血供；（3）收缩视网膜小动静脉和封闭微血管瘤，减轻视网膜水肿和渗出；（4）光凝毛细血管无灌注区，改善视网膜缺血，减少血管内皮生长因子的分泌，促进新生血管消退
［9］
。PRP破坏了视网膜光感受器色素上皮复合体，引起视野缺损、黄斑水肿等视功能损害。532 nm激光由于可被黑色素、血色素、叶黄素各种色素吸收，适用范围广，成为最常使用的眼科激光，但其对视网膜的损伤也相对较重。黄斑区含有大量叶黄素，其吸收峰值是460 nm，因此577 nm激光相较532 nm激光叶黄素对其吸收率更低。577 nm激光具有散射率更低，穿透力更强，对屈光间质要求更低的特性，因此其更适合应用于黄斑区，治疗黄斑水肿更为有效和安全
［4，6，10］
。
SRAMEK等
［4］
研究表明，577 nm激光较532 nm激光行PRP治疗后Bruch膜断裂更少，治疗时间窗也更宽。本研究也发现577 nm激光治疗后患者视网膜F-ERG a、b波振幅恢复更快，表明这种激光对视网膜的损伤更小；同时由于577 nm激光在黄斑区吸收更少，更有利于黄斑区格栅样或局灶性光凝，扩大治疗时间窗和适应证
［4，6］
。张茉莉等
［5］
研究结果显示，577 nm组、532 nm组治疗有效率分别为85.0%和23.8%，术后随访12个月时，577 nm组、532 nm组分别有10.0%、14.3%的患眼出现新生血管，577 nm组治疗效果优于532 nm组。
在NPDR患者进行PRP治疗中，关键是合理选择激光斑直径、曝光时间及激光功率三个重要参数
［11］
。本研究发现两组患者间激光功率、光斑点数和能量密度无明显差异，这说明两种波长的激光在治疗时所需的总激光能量是相似的。同时本研究发现两组患眼术后1个月、3个月、6个月，F-ERG a、b波振幅恢复均提高，且组间差异明显，这提示在同等的激光能量密度下，577 nm激光比532 nm激光对视网膜光感受器复合体的破坏更少，577 nm组患者视网膜光感受器、内核层的损伤修复更快、更多，视功能损伤更小。本研究结果同PALANKER等
［9］
和张茉莉等
［5］
研究结论相似，577 nm组、532 nm组治疗有效率分别为87.5%、46.9%，两组间差异有统计学意义，这些研究结果说明577 nm激光行PRP治疗NPDR不仅可以获得与532 nm激光相同，甚至更好的治疗效果，而且能最大限度地减少对视网膜功能的损伤。
综上所述，本研究显示577 nm激光较532 nm激光治疗重度NPDR的有效率更高，视功能损伤更小。当然本研究存在样本量较小，观察时间较短等不足，还有待更大范围及更长时间的双盲、随机、多中心临床试验结果进一步证实。